סמכותו של חולה סופני להחליט על הפסקת טיפול הרפואי בו

פרשת ויחי תש”פ

ויקרבו ימי ישראל למות, ויקרא לבנו ליוסף ויאמר לו, אם נא מצאתי חן בעיניך שים נא ידך תחת ירכי, ועשית עמדי חסד ואמת אל נא תקברני במצרים (בראשית מז, כט)

אחת הסוגיות מעוררות הדיון הגדולות באתיקה רפואית בכלל, ובממשק שבין הלכה וטיפול רפואי בפרט, היא שאלת המתת ה”חסד”. חולים סופניים רבים נוטים לבקש שלא לגרום להם סבל רב בשלהי חייהם, ולהפסיק את הטיפול הרפואי שלהם בשלב מסויים, בכדי לקרב את מותם ולחסוך מהם ייסורים. יש מהם שאף טורחים לפנות למקומות בעולם שמתמחים בהמתת חסד. במקרים רבים, מצבו הרפואי של החולה איננו מאפשר לו קבלת החלטות עצמאית, ולכן יש חולים שמנחים את המטפלים בהם מראש כיצד לנהוג בהם במקרה בו הארכת חייהם תהיה כרוכה בסבל רב, או במצב בו יהיו שרויים בחוסר הכרה ממושך, וכיוצא בזה. בשורות הקרובות נעסוק בשאלה האם יש לתת משקל לבקשתו של החולה.

ראשית, חשוב לדעת כי בניגוד למחשבה נפוצה, אין לחולה מעמד מיוחד לפני מותו המחייב את קרוביו להישמע להוראותיו. על פי ההלכה, קיימת חובה גמורה לבניו של אדם לקיים את אשר הוא מצווה עליהם לפני מותו. בכמה מקורות, חובה זו נלמדת מפרשתנו, כאשר יוסף מקיים את צוואת יעקב שלא לקברו במצרים אלא במערת המכפלה. אך חובה זו מוגבלת לציוויים כלפי הזמן שלאחר מותו, ולא כל מה שהוא דורש בעודו בחיים כלפי הזמן הנוכחי מחייב ציות. אין לחולה כל מעמד מיוחד רק בשל העובדה שהוא נוטה למות. גם הלכות מסוימות שבהם נדרשת התייחסות מיוחדת להוראותיו של החולה אינן נובעות ממעמד מיוחד שיש לו, אלא מן החשש שאם יראה שאין עושים את מה שהוא מבקש – תיטרף דעתו עליו והוא יסתכן.

משום כך, הדיון בשאלה האם להישמע להוראותיו נובע בעיקר מן השאלה האם יש לאדם, בכל שלב בחייו, סמכות לקבלת החלטות על חייו באופן שמחייב אחרים, או לא, וכן בשאלות הנוגעות למקרים מסויימים בהם שורת הדין אינה מחייבת טיפול רפואי והדבר נמסר לפי חלק מהדעות, וכפי שנראה, בידיו של החולה.

נפתח בשאלה האם יש לאדם בעלות על גופו, כך שבסמכותו לקבוע האם יצילו אותו אחרים או לא.

כידוע, החובה להצלת חיים נלמדת בסנהדרין (עד, א) מן הפסוק “לא תעמוד על דם רעך” (ויקרא יט, טז), אך גם ממצוות עשה של “השבת אבידה”, הנדרשת גם ל”השבת גופו”. המנחת חינוך (מצוה רלז, בקומץ המנחה) כתב לחדש, כי אין חובה להציל את חייו של המאבד עצמו לדעת, מכיון שמצד דין “והשבותו לו” אין חובה להשיב אבידה שבעליה איבד אותה מדעתו, וכן מצד “לא תעמוד על דם רעך” אין חיוב כאשר הוא עצמו עומד מנגד ואינו רוצה בהצלתו. האחרונים כתבו, כי המנחת חינוך מבטא בזאת את הגישה שהאדם נחשב לבעלים על גופו, ומשום כך, על אף שאיבוד עצמי הנו איסור חמור[1], מכל מקום יש רלוונטיות לכך שהאובדן נעשה מדעתו, כדעת בעלים, הפוטרת את האחר מחובת השבה והצלת נפשות.

רבים מהאחרונים תמהו על חידושו של המנחת חינוך. בספר קבא דקשייתא (סי’ א) תמה המחבר, בעל ‘חלקת יואב’, כיצד שייך לדמות בין אבידת ממון מדעת, לבין אבידת הגוף שאינו ברשותו של האדם, כמו שכתב הרמב”ם (בהלכות רוצח א, ד) בטעם איסור נטילת כופר לנפש הרוצח על ידי גואל הדם: “שאין נפשו של זה הנהרג קנין גואל הדם אלא קנין הקדוש ברוך הוא”^[2]. כעין זה תמה גם באגרות משה (יו”ד חלק ב סי’ קעד ענף ג).

למעשה, רוב הפוסקים אינם מקבלים את דבריו של המנחת חינוך, וסוברים כי קיימת חובה גם להצלת נפשו של מאבד עצמו לדעת. ביניהם מהרי”ל דיסקין בשו”ת (קו”א סי’ ה, לד), הגר”מ פיינשטיין (אגרות משה או”ח סי’ קכז, יו”ד ח”ב קעד, ג וח”ג ס”ס צ), וכן הכריע הגרי”ש אלישיב (קובץ תשובות סי’ מא ו-קכד). וכן שמענו מפי הגאון רבי אשר וייס שליט”א.

וכבר הביאו שנמצא מפורש כן בשו”ת מהר”ם מרוטנבורג (פראג, סי’ לט), שחובה להציל גם במקרה בו הניצול צווח שלא יצילוהו, שאין שומעים לו^[3].

לאור זאת, מובן מאליו כי אין כל אוטונומיה לאדם להחליט על גורלו, ומשום כך גם אין תוקף לציווי שלו כיצד לנהוג ולטפל בו רק בשל העובדה שאלו הם חייו שלו.

אך עם זאת אנו מוצאים בפוסקים התייחסות והתחשבות ברצונו של החולה הנוטה למות במקרים מסויימים, בעיקר כאשר מדובר במניעת סבל רב וייסורים, וכאשר מדובר על מניעת המשך הארכת חיים בצורה מלאכותית.

חשוב להבהיר: אין ספק שאיסור חמור חל על כל המתה של אדם באמצעים אקטיביים, כמו הזרקת רעל לגופו. אפילו אם הוא סובל יסורים קשים ומבקש להמיתו, הממלא את בקשתו דין רוצח לו. הפוסקים דנים רק על אמצעים אחרים וכפי שנראה זאת.

כתב הרמ”א (יורה דעה סימן שלט):

“וכן אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להיפרד, אסור להשמיט הכר והכסת מתחתיו… וכן לא יזיזנו ממקומו, וכן אסור לשום מפתחות בית הכנסת תחת ראשו כדי שיפרד. אבל אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק, כגון חוטב עצים, או שיש מלח על לשונו, ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע (הכל בהגהת אלפסי פ’ אלו מגלחין)”.

מדברי הרמ”א מבואר לכאורה כי קירוב מותו של גוסס אסור כאשר מדובר בפעולה אקטיבית, אך אין איסור לקרב את מותו באמצעות הסרת גורמים המעכבים את מותו (הצפוי וברור. אין מדובר במי שיש סיכוי שיתרפא).

למרות דברי הרמ”א, יש בפוסקים שכתבו, שבכל מצב ובכל צורה שהיא אסור למנוע טיפול רפואי מחולה, אפילו אם מדובר בטיפול שיאריך את חייו במעט בלבד, בין אם הוא מבקש זאת ובין אם לאו. עמדה זו הייתה מוכרת כעמדת ההלכה במשך שנים רבות, וכמו שכותב הגאון הסטייפלר זצ”ל במכתב ידוע (קריינא דאיגרתא, קצ), שם הוא מתפלא על הנחת יסוד זאת, מדברי הרמ”א:

“בעיקר היסוד דכל מה שאפשר להאריך חיי החולה (אפילו אינו אלא לחיי שעה) צריכים לעשות, אמת שגם אני שמעתי בילדותי מימרא כזו, ולא ידעתי אם זהו מבר סמכא הוא, אבל בעיני דבר זה צריך עיון גדול, דביו”ד (סי’ שלט) מבואר, דמותר להסיר דבר המונע פטירת החולה, ורק מעשה בגופו אסור לעשות. ואם כן להיות שב ואל תעשה, לכאורה (במקום שעל ידי זה יתווספו לו יסורים) לא מצאתי איסור. ואדרבה יש ללמוד למנוע מזה… וכל זה צריך עיון גדול”.

אחד הפוסקים שמאריכים לאסור, הוא בעל הציץ אליעזר, בכמה וכמה תשובות שכתב בנושא.[4]

לעומת זאת מקובל אצל הרבה פוסקים אחרים לגבי חולה הנוטה למות שאינו בהכרה, וגם אין סיכוי בדרך הטבע שיחזור להכרה, שמותר להימנע מטיפולים מאריכי חיים. חשוב לשים לב במהלך הדברים למשקל שהם מעניקים לרצונו של החולה בהקשר זה. כך למשל כותב בשו”ת תשובות והנהגות (חלק א’ סימן תתס”א).

דעת האגרות משה (יורה דעה חלק ב סימן קעד ענף ג), שלא רק שאין חובה לנקוט באמצעים מאריכי חיים לזמן מועט, אם אין בהם סיכוי כלשהו להצלת החיים והדבר כרוך בייסורים קשים, אלא גם איסור יש בדבר. כך גם הוא מבאר בתשובה אחרת (חושן משפט חלק ב סימן עד, א), שכאשר:

“…אין יודעין הרופאים שום רפואה, לא רק לרפאותו אלא אף לא להקל היסורין, אלא להאריך קצת חייו כמו שהן בייסורין, אין להם לתת רפואות כאלה… כשאינו רוצה בעניני רפואה כאלו שמאריכין חייו בחיי יסורין”.

ובתשובה אחרת:

“…צריך להודיע זה להחולה, ולשאול ממנו אם רוצה שיתנו לו רפואה דסמים אלו, שאם בחיי יסורין רוצה יותר ממיתה, צריכין לתת לו, ואם אין החולה רוצה לחיות ביסורין, אין ליתן לו סמי רפואה אלו” (שם סימן עה, א).

הגרש”ז אויערבאך כתב בנידון ביצוע ניתוח לחולה מסוכן, שבעקבות הניתוח יישאר החולה משותק כל חייו וגם אין ודאות שהניתוח יצליח, שמסתבר שאין חייבים לעשות בקום ועשה ניתוח, אף שמצווה להציל גם את חייו של משותק אפילו סובל הרבה (מנחת שלמה סימן צא, כד). בנשמת אברהם (חלק ד יו”ד סימן שלט) כתב שאמר לו הגרש”ז, שכל שהחולה נמצא במצב סופני של מחלתו, אין חיוב לנקוט בכל פעולה שתגרום לכאבים קשים גם אם החולה נמצא במצב של חוסר הכרה ואינו סובל.

לעומת זאת, מביא שם בשם הגרי”ש אלישיב זצ”ל שחייב הרופא לעשות כל מה שצריך כדי להאריך את חייו של חולה אפילו אין לו תרופה למחלתו כל עוד איננו גוסס, רק אם החולה סובל מיסורים קשים ומבקש שלא יאריכו את חייו בטיפולים כאלה מותר בשב ואל לתעשה ליתן לו למות. ולכן בחולה שנמצא בחוסר הכרה מוחלט, ואפילו אם מוגדר כמוות מוחי, כל שלא ברור שסובל מיסורים, חייבים לעשות לו הכל כולל החייאה כדי להציל את חייו. במכתב מהרב יוסף אפרתי בשם הגרי”ש, פסק הגרי”ש: “מותר לחולה שאי אפשר לרפאותו אלא אך ורק להאריך תוחלת חייו בחיי שעה והדבר כרוך בייסורים – לוותר על הטיפול. אבל בנידון דידן אם אין הדבר כרוך בייסורים – אסור לשמוע לו”.

עוד כתב בשם הגרש”ז, לגבי מתן אנטיביוטיקה בזריקות לחולה ALS משותק החש בסבל רב, ועתיד למות בתוך כשנתיים-שלוש, ללא כל ריפוי למחלתו, וענה הגרש”ז “באנטיביוטיקה דרך הפה שפיר צריכים לתת לו, אולם דקירות ושאר דברים המצערים אותו, צריכים לשאול אותו (כשיודע לומר הן או לאו), ואם רצונו להימנע, אפשר שצריכים לשמוע בקולו, ועל כל פנים לא לחלל שבת”.

עוד כתב במנחת שלמה (שם):

“רבים מתלבטים בשאלה זו של טיפול בחולה גוסס, יש סוברים דכשם שמחללים שבת עבור חיי שעה כך חייבים להכריח את החולה על זה כי הוא אינו בעלים על עצמו לוותר אף על רגע אחת, אך מסתבר שאם החולה סובל מכאבים ויסורים גדולים או אפילו סבל נפש חזק מאוד, חושבני שאוכל וחמצן לנשימה חייבים ליתן לו גם נגד רצונו, אבל מותר להמנע מתרופות הגורמות סבל לחולה אם החולה דורש את זה. אולם אם החולה ירא שמים ולא נטרפה דעתו, רצוי מאוד להסביר לו שיפה שעה אחת בתשובה בעולם הזה מכל חיי העולם הבא, וכדמצינו בגמרא (סוטה דף כ’ א’) שזה “זכות” לסבול ז’ שנים מאשר למות מיד”. 

בשו”ת תשובות והנהגות (חלק ג סימן שסג) כותב, שבשאלה האם לשמוע לחולה המתנגד לטיפול יש לחלק בין מקרה שבו הטיפול הרפואי עשוי לסייע לרפואתו, ואז חייבים לכפותו ולטפל בו אף אם התהליך כרוך ביסורים קשים, אבל אם ספק גדול אם הטיפול יעזור לו, אף שיש סיכוי קטן שהדבר יועיל, ובנפשות הכלל הוא שאין הולכים אחר הרוב, מכל מקום מותר לחולה להתנגד לטיפול.

חשוב לציין כי ישנם היבטים רבים נוספים בנידון זה שלא נוכל להיכנס אליהם כאן. לדוגמא, מעמדם של בני המשפחה של החולה והאם במקרים כגון אלו שצייננו ישנה אפשרות לקבל את החלטתם במקום את החלטת החולה עצמו, כאשר הוא איננו נמצא במצב שבו הוא יכול להביע אותה.

נציין רק כי כל הפוסקים מדגישים כי בכל מקרה כזה, כאשר חיי אדם ניצבים על הפרק, ישנה חובה גמורה להתייעץ עם מורה הוראה מובהק ולקבל את הכרעתו ההלכתית. הדבר נוגע הן לבני המשפחה והן לרופא המטפל בחולה – זוהי חובתו ההלכתית והמוסרית.

[1] ראה בבא קמא צא, ב שנדרש מהפסוק “ואך את דמכם לנפשתיכם אדרוש” (בראשית ט); ועיין רש”י ואבן עזרא לבראשית שם; רמב”ם (הלכות רוצח ב, ב-ג); וראה ספר חסידים (סי’ תרעה, תרעז) שכתב שאיסור זה תקף גם למי שמכניס את עצמו למצבי סיכון. בפסיקתא רבתי (פתיחת פרק כד) נאמר: לא תרצח- לא תתרצח. אך האם מאבד עצמו עובר ב’לא תרצח’? עיין מנחת חינוך (מצוה מד), ומרחשת (חלק ג סי’ כט) ועוד.

[2] וע”ע רדב”ז (בהגהות לרמב”ם הל’ סנהדרין יח, ו), מנחת חינוך (מצוה לד ו-מח); שו”ע הגר”ז (הל’ שמירת הגוף והנפש פרק ד ובקונטרס-אחרון שם ס”ק א); מור וקציעה (על מ”א סי’ שכח, ו); כלי חמדה (פרשת כי תצא ו); שו”ת משפט כהן (סי’ קמד, ב-ג); מעשה איש (חלק ד עמ’ ריא).

[3] וע”ע שו”ת רדב”ז (ח”ד סי’ טז) ומטה אפרים (סי’ תריח).

[4] שו”ת ציץ אליעזר חלק ה’ קונטרס רמת רחל סימן כח; חלק ט’ סימן מז; חלק יג סימנים פז-פט; חלק י”ד סימנים פ-פב; חלק י”ח סימן סב.