האם כל דם היוצא מן הרחם נחשב דם נידות?

פרשת חקת תש”פ

אחת הדרכים הנפוצות בימינו למניעת היריון (בעיקר לתקופה ממושכת), היא הכנסה של התקן תוך רחמי (IUD). ישנם כמה סוגים שונים של התקנים, כאשר כעיקרון הם מחולקים להתקנים הורמונליים ולא הורמונליים. מרבית ההתקנים הלא הורמונליים הם עשויים מנחושת, ובעלי שיניים שננעצות בדופני הרחם או ברירית הרחם (למשל gynefix), בעוד ההתקנים ההורמונליים (למשל “מירנה”) רק נשענים על דופני הרחם אבל אינם ננעצים בו.

בהתקן הנחושת, התגובה שנוצרת ברירית הרחם מונעת השתרשות של תאי העובר ברחם. בהתקן הורמונלי, משתחררת כמות קטנה וקבועה של הורמונים, שמונעים מרירית הרחם להתעבות וכך למעשה נמנעת ההשתרשות.

בתהליך ההחדרה מתבצע יישור של צוואר הרחם באמצעות “טנקולום”. הרחם נמדד באמצעות זונדה המוחדרת אל הרחם. לאחר מכן מוחדר ההתקן.

להלן נדון במקרים של דימום כתוצאה מהתקנת התקן תוך רחמי ובהשלכה ההלכתית של דימום זה האם האישה נטמאת בכך או לא.

ההלכה במקרה זה תלויה בשתי שאלות מרכזיות. ראשית, במידה ונמצא דם בשעת ההתקנה או לאחריה, מה מעמדו של דם זה. שנית, במידה שלא נמצא דם, האם בכל זאת עצם הפרוצדורה שבוצעה גורמת לטמא או לא.

נתחיל במקרה שבו נמצא דם. ישנה מחלוקת גדולה בפוסקים בהלכות נדה, האם דם שיצא מהרחם כתוצאה של פצע או חולי ברחם מטמא את האשה. שורשה של המחלוקת בשאלה האם דווקא דם הווסת החודשי היוצא כדרכו הוא שטימאה אותו התורה, או כל דם שיוצא מן הרחם, ללא קשר למקורו וסיבתו, מטמא. בשאלה זו נחלקו השב יעקב (סימן לז) והחזון איש (יורה דעה סימן פא), המטהרים דם זה, והחכם צבי (סימן מו) והחתם סופר (סימן קנד), שהחמירו בזה. שאלה זו נתונה במחלוקת גם בקרב הפוסקים בימינו, אך גם המתירים לגביה נחלקו במקרה שאין כל חולי או פצע ברירית הרחם, אלא שעל ידי החדרת מכשיר רפואי ניקבה רירית הרחם והוציאה את דם הנידות הרגיל. הגרש”ז אויערבאך (שולחן שלמה ערכי רפואה חלק ג עמוד כה), והגר”ע יוסף (טהרת הבית חלק א עמוד רנג) הקילו בשאלה זו, וכתבו שיש לתלות שאין כאן הוצאה של דם הנידות עצמו, אלא רק שריטה של דופן רירית הרחם – כך שהדם הוא למעשה דם פצע רגיל ולא דם נידות.[1]

לעומת זאת ישנו מכתב נדיר מאת החזון איש, שכאמור היקל בפצע ברחם, המחמיר בשאלה זו. החזון איש שלח מכתב שאלה לרופא בשם ד”ר טויב, ובו שאל לדעתו מהו מקור הדם היוצא בבדיקה תוך רחמית (בדיקת אויר). במכתב שני ששלח לו הוא מבהיר טוב יותר את שאלתו, ומבאר שישנם שלשה סוגי דמים מן הרחם על פי ההלכה. 1. דם הוסת. 2. דם שיוצא שלא בזמן הוסת על ידי “אונס או דחיקה או הכאה ברחם הגורם נזילות הדם, וכעין דם הנוזל מחמת לידה או הפלה”. גם דם זה טמא. 3. דם שיוצא “מחמת שרט בעור הרחם”, בדומה לכל פצע בגוף. החזון איש ביקש הבהרה מה מקור הדם בבדיקה תוך רחמית. ד”ר טאוב השיב: “הדם שבא מחמת פעולה בשעת העברת האויר דרך חצוצרות הרחם צריך להימנות על הסוג השלישי, היינו כדם שבא מתוך פגיעה או חבלה בשאר חלקי הגוף… הדם שבא בשעת הפעולה שאנו דנים עליה, נגרם ע”י סבה מיכנית מלאכותית גרידא שבאה מן החוץ ואין כאן ענין מיוחד של טבע הרחם”.

על בסיס מידע זה פסק החזון איש להקל במקרה שהדם נובע רק משריטה בדופן רירית הרחם, אבל אם ייפצעו עורקי רירית הרחם ויצא מהם דם היא תהיה אסורה, מאחר שסוג הדם היוצא הוא דם נדות גמור.[2]

לכאורה מה בין פצע וחולי בעורקי רירית הרחם, שהחזון איש כתב שהדם היוצא מהם אינו מטמא, לבין פציעה בעקבות בדיקה רפואית שבמקרה שתנקוב את הרירית ויצא דם היא טמאה? צריך לומר, שלדעת החזון איש עיקר הדין תלוי בשאלה האם דם הנידות יצא כדרכו או לא. גם כאשר אנו יודעים שמדובר בדם הוסת, לא תמיד הוא אוסר, אלא אם כן הוא יצא כדרכו (וכך עולה מתוך עצם דבריו). לכן, סובר החזון איש שבמקרה של מחלה או פצע שהתפתח ברירית הרחם, יש כאן שינוי מן הדרך שבה אמור לצאת דם הנידות, והתורה לא אסרה על יציאת דם הוסת באופן זה. לעומת זאת, כאשר מדובר על פציעה יזומה במהלך טיפול רפואי, ולא חל שינוי בעצמותה של רירית הרחם, אין כאן שינוי מן הדרך והטבע של יציאת הדם ולכן גם באופן זה האישה נטמאת במקרה של דימום.

רוב מורי ההוראה בימינו נוטים להחמיר בדימום כתוצאה מבדיקה רפואית, וכן בהתקנה של התקן תוך רחמי, אלא שיש לחלק בין שני סוגי ההתקנים, כאמור לעיל. ההתקנים הלא-הורמונליים, שבדרך כלל עשויים נחושת ויש להם שיניים שננעצות ברירית הרחם, יש לחשוש בהם שהדם שיצא הוא דם נידות ולא רק שריטה של דופן הרירית. לעומת זאת בהתקן הורמונלי שאינו ננעץ ברירית הרחם, יש שהקלו לתלות שהדם איננו דם נידות, ובפרט שיש אפשרות לתלות שהגיע מפציעה בצוואר הרחם (שאינה נחשבת כגוף הרחם מבחינה זו), מאחר שבכדי להתקין אותם יש צורך בשימוש במכשיר המיישר את צוואר הרחם, ויתכן שפצע את צוואר הרחם ומשם הגיע הדם. ויש שהחמירו גם בהתקנים אלו מחשש שהחדרת ההתקן פצעה את רירית הרחם ויצא ממנה דם נידות.

זאת במקרה שהאישה ראתה דם בשעת ההתקן או לאחר ההתקנה. כעת נדון במקרה שלא נראה דם. השאלה היא האם יש סיבה לחשוש שיצא דם למרות שלא ראינו אותו. בשולחן ערוך (יורה דעה סימן קפח) מצינו כלל גדול בהלכות נדה, “אין פתיחת הקבר (=הרחם) בלא דם”. לפי כלל זה, בכל פעם שהרחם נפתח בשיעור מסויים, בהכרח נבע ממנו דם נידות, ואפילו אם לא ראתה דם – היא טמאה מן התורה.

ישנה מחלוקת מסועפת בין הפוסקים, האם דין זה נאמר רק בהתעוררות טבעית של הרחם להיפתח, כאשר הדוגמא הקלאסית לכך היא פתיחת הרחם לקראת לידה, וזאת מאחר שאנו מניחים שאותה ההתעוררות להיפתחות הרחם היא זו שמעוררת גם יציאה של דם, או שגם באופן של פתיחה מלאכותית של הרחם, כמו בבדיקת רופא, עלינו להניח שיצא דם. לפי גישה זו, אנו מניחים שישנו תמיד דם נידות המוכן לצאת, אלא שסגירת הרחם מעכבת אותו (עד שהוא מגיע לרמת השיא בזמן הוסת), ומשום כך כאשר הרחם נפתח מסיבה כלשהי יש לחשוש ליציאה של מעט דם נידות.[3] מחלוקת זו נמשכת עד ימינו, כאשר ההולכים לאורו של הגר”ע יוסף (טהרת הבית סימן יא סעיף ז) מקילים בכך, ואינם מטמאים את האישה לאחר כל בדיקה רפואית אלא אם כן ראתה דם, וכן דעת פוסקים נוספים, ולעומת זאת ההולכים לאורו של הרב ווזנר (שבט הלוי חלק ו סימן קכט), והרב אלישיב (משמרת הטהרה פרק א סעיף יג) ועוד פוסקים, מחמירים בשאלה זו.

אך לכל הדעות, לא כל פתיחה נחשבת “פתיחת הקבר”. לכל הדעות פתיחה עד 3 מ”מ אינה נחשבת פתיחה (נשמת אברהם יורה דעה סימן קצד). מהו השיעור שכן נחשב פתיחה? המחמירים נוקטים ששלשה מ”מ ואילך נחשב פתיחה (שיעורי שבט הלוי סימן קפח סעיף ג’, משמרת הטהרה שם בשם הרב אלישיב). אחרים מקילים עד שיעור כ-15 מ”מ ועד 19 מ”מ (עיין אגרות משה יורה דעה חלק א סימן פט; לבושי עוז סימן קפח סעיף ג; בדי השלחן סימן קפח ס”ק לא והערה נה).

משום כך, בכל ההתקנים, אפילו אלה שבקוטר הפחות מ-3 מ”מ (בעיקר התקני הנחושת), אין אפשרות להקל לשיטת הסוברים שמעבר ל-3 מ”מ נחשב פתיחת הקבר, ומשום שהמכשיר שמחדירים לרחם ומוליך את ההתקן למקומו רחב בעצמו משיעור זה. אך לשיטות המקילות יותר תהיה טהורה כל עוד לא ראתה דם, מאחר שמכשירים אלו אינם עוברים את רף ה-19 מ”מ.

[נציין כי בהוראה למעשה ישנם מורי הוראה שמחמירים אפילו במקרה שלא יצא דם, מתוך חשש שברוב המקרים יצא דם מחמת פציעת רירית הרחם, אף שלא נראה הדם בפועל].

[1] הגרש”ז מציין שבמקרה שהטיפול הרפואי נעשה בסמוך לוסתה, יש להחמיר ולטמא מחשש שהבדיקה גרמה לוסת לצאת מוקדם.

[2] אם כי עיין בשולחן שלמה שם שמביא מכתב נוסף, לקרוב משפחתו של החזון איש, שכתב שקשה לסמוך על הרופאים בזה ויש להחמיר.

[3] ישנה בנושא זה ספרות רחבה מאד בפוסקים. נציין רק את החזון איש (יורה דעה סימן פג, ב) כדוגמא למתירים, ואת הנודע ביהודה (יורה דעה סימן קכ) כדוגמא לאוסרים.

---