האכלת חולי אלצהיימר ביום הכיפורים

פרשת וילך תשע”ט

וילך משה וידבר את הדברים האלה אל כל ישראל, ויאמר אליהם בן מאה ועשרים שנה אנכי היום, לא אוכל עוד לצאת ולבוא (דברים לא, א-ב)

על משה רבינו נאמר שגם בהגיעו לגיל 120 שנה “לא נס ליחו ולא כהתה עינו”, הוא זכה לבריאות תקינה בגופו ונפשו הטהורים עד פטירתו בשיבה מופלגת. בימינו, תוחלת החיים מתארכת משנה לשנה וקשישים רבים מאריכים ימים עמוק לתוך העשור התשיעי לחייהם, אך מחלות המאפיינות את גיל הזקנה נעשות מטבע הדברים נפוצות גם הן. אחת התופעות הנפוצות אצל קשישים היא הירידה בכושר הקוגניטיבי שלהם, עד להתפתחות דמנציה, כאשר אחת המחלות הנפוצות המאופיינות בדמנציה היא מחלת האלצהיימר. בשלביה המתקדמים נפגעים הזיכרון, יכולת ההתמצאות, יכולת החשיבה והסקת המסקנות, ובהמשך נפגעת גם הפעילות המוטורית של החולה עד להגעה למצב סיעודי לחלוטין (ל”ע).

הפוסקים עסקו במגוון רחב של סוגיות הלכתיות בנוגע לחולי אלצהיימר, ביניהן שאלת מעמדו של החולה במצב מתקדם כ-בר דעת או כשוטה[1]. אלו שאלות רחבות ולא נעסוק בהן כאן. להלן נתמקד בחולים שמצבם הקוגניטיבי כה ירוד עד שהם בודאי חורגים ממצב של בר דעת ומוגדרים כ”שוטה”, שפטור מכל המצוות, וננסה לברר היבט מסויים של התנהלות המטפלים מולם.

הדיון על שוטה וקיום מצוות מתחלק כך: האם הוא חייב מעצמו בקיום המצוות? האם כשהוא עושה איסור, יש חובה על המשגיחים עליו למנוע אותו מכך כדין “אפרושי מאיסורא”? ולבסוף: האם מותר למשגיחים עליו לתת לו דבר איסור? 

כל אדם שפטור מן המצוות מחמת שאינו בר דעת, יכול למשל ביום הכיפורים לאכול ולשתות בלי שיהיה איסור במעשיו, ואין חובה להפריש אותו מכך. בנקודה זו אנו מזכירים את דברי רבינו הגאון הגדול רבי אשר וייס שליט”א, שכתב (שו”ת מנחת אשר חלק ב סימן מח) שאף שהדבר נכון באופן כללי עבור המשגיחים עליו, שאינם מחוייבים להפריש אותו מן העבירה, ובית דין אינם שופטים אותו על עבירות שעשה, וכן אינו מוציא אחרים ידי חובתן, “אבל בדין שמים עתיד הקב”ה אל דעות הבוחן כליות ולב לשפוט כל אדם לפי דרגת שכלו והבנתו האם דבק בתורה ובמצוה כדבעי”. לכן, כל אדם לפי דרגת הבנתו מחוייב בקיום המצוות, ואפילו שוטה גמור אם הוא מבין דברים מסויימים ודאי אסור לו לעבור עליהם, ואין מורים לו היתר לעבור על איסורים. כך לדוגמא אם מי שמוגדר שוטה על פי ההלכה ישאל האם עליו לצום ביום הכיפורים, וכשנשיב לו בחיוב, הוא יצום, ודאי חובתינו להורות לו כך, וגם חובתו העצמית לצום אם מבין את הדבר אף שהוא מוגדר כשוטה על פי ההלכה.

עם זאת כאמור, כל עוד הוא בא מעצמו ואוכל ביום הכיפורים, מאחר שהוא מוגדר כשוטה, אין חובה להפריש אותו מהאיסור, משום שלמעשה כל עוד פעולה מסויימת מגיעה מתוך שטותו (למשל בחולה אלצהיימר – מתוך כך שהוא אינו מודע לכך שיום הכיפורים היום, מלבד שאר המחלה המגדירה אותו כשוטה), אין חובה למנוע אותו מן העבירה.

שאלה מורכבת יותר היא שאלת ההאכלה בידיים של חולה אלצהיימר. כידוע, בשלבים מתקדמים הופך החולה לסיעודי ויש צורך יומיומי להאכיל ולהשקות אותו. נשאלת השאלה: כל עוד החולה אינו נמצא במצב של חולה שיש בו סכנה, ומצד מצבו הרפואי הוא יכול לצום, האם מותר להאכיל אותו ביום הכיפורים?

כידוע, ישנו איסור כללי על האכלת איסור הנקרא איסור “ספיה”. חז”ל דרשו מן הכתוב באיסור שרצים “לא תאכלום”, שיש לקרותו “לא תאכילום”, להזהיר גדולים על הקטנים (יבמות קיד, א). דרשה זו נאמרה בכמה מקומות נוספים, לגבי איסור דם ואיסור טומאת כהנים, ובכולם למדנו אזהרה לגדולים שלא להכשיל באיסור בידיים את הקטנים. ישנה מחלוקת האם זהו איסור מן התורה או מדרבנן. ולרוב הדעות איסור זה שייך בכל איסורי התורה ולא רק במה שנתפרש עליו איסור להזהיר את הגדולים על הקטנים[2].

לרוב הדעות, איסור ספיה והאכלת איסור אינו רק כאשר נוטל הגדול את דבר האיסור ותוחבו בפיו של הקטן, אלא גם כאשר הוא מורה ומנחה אותו לאכול את דבר האיסור. ויש כמה דעות שלפיהם האיסור מן התורה (לדעות שזהו איסור מן התורה) אינו אלא כשמאכילו בידיים ממש, אבל באמירה בלבד אין איסור תורה (עיין יביע אומר חלק ב’ אורח חיים סימן יג, ב שהאריך להביא את הדעות בזה).

מלבד הקטן, שאף על פי שהוא פטור מן המצוות מכל מקום יש איסור להאכילו איסור, דנו הראשונים והאחרונים בשאלת מעמדו של השוטה בהלכה זו. הרשב”א בפירושו לגיטין (נה, א) כותב, שגם שוטה בכלל איסור זה, ואין להאכילו בידיים. ובבית יוסף (יור”ד סימן קנז ס”ג) הביא כך גם בשם רבינו ירוחם (ני”ח חלק ג). כך גם הלכה. בשו”ע (או”ח סימן רסו) נידונה ההלכה במי שבא בדרך בערב שבת, ויש עמו כיס של מעות, כיצד ינהג כדי שלא לחלל את השבת. נידונו שם כמה וכמה אפשרויות, ההנחה על החמור, מסירה לנכרי, לקטן או לשוטה. מבואר שם שכל עוד מדובר על איסור דאורייתא – אין למסור לקטן או לשוטה, ומשום איסור ספייה של איסור דאורייתא ששייך בין בקטן ובין בשוטה (עיין שם סעיף ו’ ובמשנה ברורה). כך גם כתבו מפרשי השו”ע באורח חיים (סימן שמג) באריכות (עיין שם פרי מגדים ועוד). המנחת חינוך האריך מאד בנושא בכמה מקומות, ראו הערה.[3]

עם זאת, יש אומרים שאין איסור מן התורה על האכלת שוטה. הטעם העיקרי שנותן לכך בשיבת ציון (סימן ד) לר’ שמואל בנו של הנודע ביהודה, הוא שיש לחלק בין קטן שעומד לגדול ולהתחייב במצוות, ולכן יש לו שייכות במצוות, לבין שוטה שלא שכיח שיתפקח ומן הסתם יישאר כל ימיו פטור ומופקע מן המצוות. עוד כותב החתם סופר (או”ח סימן פג ובחידושיו ליבמות קיד, א), שלכמה דעות עיקר איסור הספייה הוא מחשש שיתרגל הקטן באיסור, וממילא בשוטה אין לחשוש לכך, שהרי אינו עתיד להתפקח משטותו.

ספציפית לגבי צום יום הכיפורים ייתכן שיש לדון בחילוק בזה בין שוטה לקטן. ישנה מחלוקת בין הפוסקים האם שייך בכלל איסור ספייה לקטן ביום הכיפורים או לא, מכיוון שבעוד שלדוגמא איסור נבילה הקטן פטור ממנו אך ורק מצד שאינו נחשב בר דעת, אבל אינו נחשב להיתר עבורו, הרי שלקטן כלל לא נאסר לאכול ביום הכיפורים, כפי ששנינו במסכת יומא (פב, א) “התינוקות אין מענין אותן ביום הכפורים, אבל מחנכין אותן לפני שנה ולפני שנתים, בשביל שיהיו רגילין במצות”. בגמרא שם מבואר שדין זה הוא “לכתחילה”. ומבאר רש”י: “שאם בא אדם ביום הכיפורים לימלך האם להאכיל קטן, אומרים לו האכילהו ורחץ אותו”. וכך נפסק בשו”ע (או”ח סימן תרטז), שאפילו להאכילו בידים מותר (ועיין משנה ברורה ס”ק ה בשם המגן אברהם בקטן שהגיע לגיל חינוך).

בשו”ת זכרון יוסף (סימן ו’) הביא את קושיית רבי ישעיהו פיק זצ”ל, כיצד הותר איסור ספייה לקטן ביום הכיפורים, ומיישב, שיש לחלק בין אכילת דבר שאסורו בעצמותו, לבין אכילה ביום הכיפורים, שהמאכל היתר הוא אלא שלאדם אסור לאכלו. ולכן קטן שאינו מצווה לצום אין בו אגם איסור ספייה. עוד הוסיף שיש מצווה בדבר מצד פיקוח נפש, ובפיקוח נפש כמובן אין איסור ספייה.

כמובן שיש הבדל בין התירוצים לגבי שוטה: לפי התירוץ הראשון שכל עוד אין איסור על האדם הדבר הוא היתר גמור, גם שוטה אפשר להאכיל ביום הכיפורים. אך לפי התירוץ השני הכל תלוי בשאלה אם יש סכנה או לא, ובניגוד לקטן הרי שבשוטה לא תמיד יש סכנה בצום, ואם אין סכנה לכאורה יהיה אסור להאכילו בצום.[4]

בחלקת יואב (חלק א’ אורח חיים סימן א) כתב, שמאחר שנתנה התורה טעם למצוות העינוי שהוא בכדי לכפר על הנפש, אם כן קטנים שאין בהם דעת לא שייך בהם כפרה כלל, וממילא כל איסור האכילה לא שייך בהם כלל, ולכן גם אין איסור ספייה בהאכלתם בידיים. לפי טעם זה – גם האכלת שוטה מותרת ביום הכיפורים, שהרי אין בו דעת.

החכמת שלמה (בגליון השו”ע סימן תרי”א) כתב טעם אחר להתיר האכלת קטן ביום הכיפורים, שהוא מצד שמצוות העינוי ביום הכיפורים היא שלא יהיה “יתובי דעתא” – יישוב הדעת, ולכן קטן שאין בו דעת לא שייך בו ענין העינוי כלל ואינו חייב במצווה כלל, ולכן אין גם איסור להאכילו. הרב יצחק זילברשטיין מעיר שלפי זה גם שוטה שאין בו דעת יהיה מותר להאכילו, אך מעיר שדברי החכמת שלמה עצמם צריכים ביאור, שהמושג “ישוב הדעת” המגדיר את עינוי יום הכיפורים, אינו מתייחס לדעת האדם במובן של הבנה וכושר קבלת החלטות ואחריות וכיוצא בזה, שבודאי לא צוותה התורה על האדם בלא תהיה לו ישוב הדעת, אלא זהו סימן לתחושת הרעב – שגורמת לבלבול הדעת, ותחושת העינוי הזו שייכת גם בקטן (ולכן גם בשוטה).

להלכה הוא מורה, שמאחר שיש צדדים שהמאכיל שוטה בידים עובר על איסור ספיה, לכן ב”אדם זקן שהוא סינילי” שדינו כדין שוטה, מותר להניח לפניו מערב יום הכיפורים ויאכל מעצמו ביום הכיפורים, ואם בא לאכול מעצמו אין צורך למנוע בעדו, אלא שאם רוצה לאכול ואינו יכול לאכול מעצמו, יאכילנו על ידי נכרי, כי אם ישראל יאכיל אותו לכמה פוסקים יעבור על איסור ספיה.

בתשובות והנהגות (כרך ד סימן קנ) עוסק בשאלתנו:

“נדרשתי לאשר שאלוני בחולה אלצהיימר בצורה מתקדמת רחמנא ליצלן, ואינו יודע כלל שהיום יום הכיפורים, וגם אינו יכול לומר אי יש בו כח לצום, אם מותר להאכילו בידים כמו בחול ואין בו אזהרת יום הכיפורים כלל, או נימא דהוי כשוטה דאסור להאכילו בידים”.

לאחר שהוא מביא את הצדדים שיש לאסור על האכלתו ביום הכיפורים כדין שוטה, וכאמור, הוא מוסיף הערה חשובה:

“באדם שאינו יודע בין ימינו לשמאלו ואינו מסוגל להבין שהיום יום הכיפורים, וגרע מרוב שוטים שרק אינם שפויים בדעתם, דאצלו הוי כמתעסק ומותר מן התורה ביום הכיפורים, ואין בזה נדנוד איסור, וכן בתינוק אף בלי חשש סכנה, כאשר אין בו דעת כלל להכיר יום הכיפורים-  אין חשש איסור, שעל זה לא נאמר לא תאכילום, ורק לענין מאכלות אסורות אסרינן גם בזה, כמבואר ברמ”א יו”ד (סימן פ”א ס”ז).

נמצא לפי זה, במאכלות אסורות אסור לתת לקטן בן יומו משום שהמאכל איסור פוגם בו, אבל כשאינו מאכלות אסורות כמו בעינוי דיום הכיפורים, או בשבת, אפילו אסור מן התורה גם בלא הגיע לחינוך, אבל כשהוא כמתעסק אין איסור כלל.

ולעניות דעתי יש להתיר מעוד טעם, דשמא הצום מפריע לו ומסתכן ואינו יכול להגיד מפני מצבו, וכן אי אפשר להאכילו בשיעורים משך היום – דאולי מזיק לו רק שהוא אינו מבין ואינו מגיב.

ונראה דאם מאכילים אותו כרגיל כמו בחול, ראוי להשתדל למצוא ליום הכיפורים נכרי שיאכילנו כמו שרגיל בחול (ומיהו אינו ברור אצלי דין זה שאפשר דאיסור לא תאכילום אינו דוקא כשיאכילנו בידים הוא או שלוחו, אלא כיון שהחולה אינו יכול לאכול בעצמו והישראל גרם [בצוויו לגוי שיאכילנו] שיאכל החולה, עובר בלא תאכילום). ועל כל פנים אם לא מצא נכרי, הואיל ומצבו אינו ברור וגם הוא אינו מסוגל להבין או לדבר, יש לצדד בו שבאכילה מחזקו וצריך לזה, ודינו כחולה ריאות שהורה הגר”ח שיאכל כדרכו שרפואתו באכילה, וגם כאן כל שינוי עלול לגרום להחמרת מצבו, שיתייבש מוחו, ועל כן יש להאכילו כרגיל… ואולם ראוי לשאול הרופאים, שכל אחד מצבו שונה.

במקום אחר (תשובות והנהגות כרך ה סימן קצג) הוא מוסיף ביאור בנקודה זו:

“לענ”ד אפשר דדוקא כשיודע שאוכל יש הנאת גרונו, אבל כשהוא כישן ואינו יודע שאוכל לא מצינו שנהנה בגרונו, וכהאי גוונא (=ובאופן זה) יש לצדד שלא נקרא הנאה כלל כשאינו יודע כלום… וכיון שהאיסור באכילת יום הכיפורים הוא דוקא כשיש הנאת גרונו (עיין “אחיעזר” ח”ג סי’ ס”א) וככל מאכלות אסורות, לכן כשאינו יודע כלל שאוכל שאינו עובר כלל האיסור מותר להאכילו, ואמנם שאר מאכלות אסורות כמו דם ושרצים וטומאה שמזיקים לנפש אסור להאכילו, אבל עינוי יום הכיפורים שהוא איסור אכילה דיומא שאינו מזיק לנפש, והחולה אינו עובר כלל האיסור, אין כאן כלל לאו של לא תאכילום, והאיסור להאכיל לקטן ושוטה ביום הכיפורים היינו רק בשוטה כזה שהוא פתי ביותר אבל הוא בן דעת זוטא ויודע שאוכל”.

[1] בין היתר עוסקים הפוסקים גם בשאלת החובה לטיפול והצלת חיים של חולי אלצהיימר או חולים אחרים שנשתבשה עתם עליהם. חשוב לזכור את דברי האגרות משה (חושן משפט חלק ב סימן עד) בנושא. בתוך תשובה הוא כותב: “אחר כך נודע לי שכוונת כבוד תורתו הרמה היה שאולי שמאחר שבדין זה אנו אומדין איכות החיים ומתירין בשב ואל תעשה שלא לרפאות חולה, יש אולי לחוש שרשעים יקחו זה כמקור שיכולים להוסיף עוד חילוקים באיכות החיים, לומר שאין צריך לרפאות אחד שר”ל שוטה, או אחד שר”ל היה באסון והוזק ונעשה כדומם, וכדומה. והנה באמת לא ראיתי מקום לטעות בדברי שליכא חיוב לרפאות למי שהוא שוטה שנחלה, ולמי שאינשי דלא מעלי אומרין על איזה אינשי שאין דעתם כראוי כל כך, שהם רק כמו ירק שאין לרפאותן כשנחלו באיזו מחלה כשאין לו יסורין, והריפוי הוא כדי שיהיה בריא ויוכל לחיות זמן הרבה, דודאי פשוט וברור וידוע לכל בן תורה וירא שמים שמחוייבין לרפאות להציל במה שאפשר לכל אדם בלא שום חלוק בחכמתו ובדעתו”.

[2] כמו שכתבו רש”י (יומא עח, ב ד”ה אינשי), הרמב”ן (ויקרא כא, א), הרשב”א הריטב”א והר”ן (שבת קנג, ב) ועוד. עיין בזה בקובץ הערות סימן ע”ה.

[3] מצוה ה אות ד, מצוה ט אות ד, מצוה יא אות יח, מצוה יז אות יד וכ, ועוד.

[4] וכך כותב בספר מקראי קודש (ימים נוראים הערות הררי קודש סימן מג), ומעיר שגם הזכרון יוסף לא הקל על פי הטעם הראשון אלא בצירוף הטעם של פיקוח נפש – שלא שייך בשוטה.