חז”ל או הרופא: מי קובע מתי למול תינוק החולה בצהבת יילודים?

פרשת לך לך תשע״ט

חז”ל או הרופא: מי קובע מתי למול תינוק החולה בצהבת יילודים?^[1]

זֹאת בְּרִיתִי אֲשֶׁר תִּשְׁמְרוּ, בֵּינִי וּבֵינֵיכֶם, וּבֵין זַרְעֲךָ, אַחֲרֶיךָ:  הִמּוֹל לָכֶם, כָּל-זָכָר. וּנְמַלְתֶּם, אֵת בְּשַׂר עָרְלַתְכֶם; וְהָיָה לְאוֹת בְּרִית, בֵּינִי וּבֵינֵיכֶם. וּבֶן-שְׁמֹנַת יָמִים, יִמּוֹל לָכֶם כָּל-זָכָר לְדֹרֹתֵיכֶם: (בראשית יז, י-יב):

היכולת למול את הבן ביום השמיני נתקלת לא פעם בבעיה נפוצה: צהבת יילודים.

נאמר במשנה בשבת (קלז, א) “קטן החולה אין מלין אותו עד שיבריא”. בנוסף, קבע שמואל כי “חלצתו חמה – נותנין לו כל שבעה להברותו”. כלומר – לאחר שהבריא יש להמתין שבוע ימים עד למילה. כמבואר בגמרא ביבמות (עא ב), דין זה של המתנת שבעה ימים מוגבל רק למצב של חולי כל הגוף, כמו מחלת חום, אבל במקרה של חולי או כאב באחד האיברים (הגמרא שם מביאה לדוגמה מצב של כאב עיניים), אמנם יש לדחות את המילה עד להחלמה, אבל ממנה אין צורך להמתין שבעה ימים נוספים. וכך נפסק בשו”ע (יו”ד רסב ב). בשו”ת מהרי”ק (שורש קמו) קבע שמחלה בכל גופו הדורשת המתנה של שבעה ימים היא רק מחלה שיש בה צד סכנה.

כמו שמעיד בשו”ת בנין ציון (סי’ פז), “כמדומה שהעולם לא נזהרים בזה, ומלין ביום השמיני אפילו בהיה התינוק חולה תוך שמונה כשאומר הרופא שנתרפא”. בדבריו הוא מזהיר להקפיד על דין זה.

מעמדה של צהבת פיזיולוגית

הגמרא במסכת שבת (שם) מביאה כמה דוגמאות למחלות שיש לדחות מחמתן את המילה, וביניהן מצב בו התינוק “ירוק”:

ואמר אביי, אמרה לי אֵם: האי ינוקא דסומק, דאכתי לא איבלע ביה דמא, ליתרחו ליה [=ימתינו לו] עד דאיבלע ביה דמא, ולימהלוה. דירוק ואכתי לא נפל ביה דמיה, ליתרחו עד דנפל ביה דמיה, ולימהלוה. דתניא, אמר רבי נתן: פעם אחת הלכתי לכרכי הים, ובאת אשה אחת לפני שמלה בנה ראשון ומת, שני ומת, שלישי הביאתו לפני. ראיתיו שהוא אדום, אמרתי לה: המתיני לו עד שיבלע בו דמו. המתינה לו עד שנבלע בו דמו, ומלה אותו וחיה, והיו קורין אותו נתן הבבלי על שמי. שוב פעם אחת הלכתי למדינת קפוטקיא, ובאת אשה אחת לפני שמלה בנה ראשון ומת, שני ומת, שלישי הביאתו לפני. ראיתיו שהוא ירוק, הצצתי בו ולא ראיתי בו דם ברית. אמרתי לה: המתיני לו עד שיפול בו דמו. והמתינה לו, ומלה אותו וחיה, והיו קורין שמו נתן הבבלי על שמי.

הפוסקים מניחים, כי בכלל “ירוק”, גם צהוב, כמו שמצינו כמה פעמים בחז”ל. בהלכה אנו מוצאים הבדל מעניין בין דברי הרמב”ם על התינוק הירוק, לבין דברי מרן השולחן ערוך.  הרמב”ם (הל’ מילה א יז-יח) כתב:

קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק ביותר אין מלין אותו עד שיפול בו דם, ויחזרו מראיו כמראה הקטנים הבריאים. וכן אם היה אדום ביותר כמי שצבעו אותו, אין מלין אותו עד שיבלע בו דמו, ויחזרו מראיו כשאר הקטנים, מפני שזה חולי הוא. וצריך להזהר בדברים אלו הרבה, אין מלין אלא ולד שאין בו שום חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל, ואפשר למול לאחר זמן ואי אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לָעולם.

תינוקות בריאים נוטים לצבע נוטה לאדום, וכן לצבע נוטה לצהוב. על רקע עובדה זו מדגיש הרמב”ם כי הכוונה היא למקרים של צבע “ירוק ביותר”, או “אדום כמי שצבעו אותו”. נראה מדבריו כי אין די בחריגה מועטה, כמו צהבת ברמה נמוכה, ובכדי לדחות את המילה צריך להיות צבע צהוב באופן משמעותי.

לעומת זאת, בשו”ע (יו”ד רסג, א) שלשונו מבוססת על דברי הרמב”ם, מחק את המילה “ביותר”. אם זו השמטה מכוונת, צריך לברר מהי הרמה שלדעת השולחן ערוך תדחה את המילה; הרי לא ייתכן שרוב התינוקות, שצבעם נוטה לצהוב (הרוב המוחלט של התינוקות יחווה עלייה של בילרובין וצהבהבות קלה בימי חייו הראשונים) נדחה את מילתם!

ואכן החכמת אדם (כלל קמט סע’ ד) הוסיף חזרה את המילה “ביותר”, וכתב “ולא ידעתי למה השמיטו בשו”ע”.

בכל מקרה, הנחת היסוד של פוסקי ההלכה היא, שרמה של כ-12 מ”ג בילרובין גורמת לדחיית המילה, למרות שלדעת הרופאים אין זו מחלה כלל ועיקר, ואין כל סיכון במילה במצב זה.

אפשרות אחת להסביר זאת, היא שאכן ישנו פער בין עמדת חז”ל לבין הרפואה, (ויתכן שבזמנם לא הבחינו בין צהבת נגיפית לצהבת פיזיולוגית), ומכל מקום עלינו לפסוק ולנהוג על פי דברי חז”ל. אפשרות שניה היא, שמאחר וגם הרפואה מסכימה שרמה גבוהה (היום-משוערת ב 25 מ”ג) של בילרובין בדם עלולה לגרום במקרים רחוקים לסיכון מסויים (בעיקר בקרב פגים), יש להתייחס גם כיום לצהבת פיזיולוגית כמחלה, וכדברי חז”ל, למרות שברמה נמוכה יותר הסכמת הרופאים היא שאין כל סיכון בדבר וזו איננה מחלה כלל.

אך לכאורה, בין כך ובין כך, אם אנו מניחים שחז”ל קבעו שצהבת נחשבת למחלה, יש להחשיב אותו כמחלת כל הגוף, שדינה הוא שיש להמתין עוד שבוע נוסף לאחר ההחלמה, וכדינו של שמואל! והנה, המציאות היא שאין נוהגים כך כלל, ומיד כאשר יורדת רמת הבילרובין – מלים את התינוק. מהו הטעם לכך?

גישת הערוך השולחן

כותב הערוך השולחן (יו”ד סי’ רסג סע’ ב-ג):

הדבר פשוט דמיד שנפל בו הדם ונבלע בהאברים יכולים למולו. ובזה לא שייך להמתין ז’ ימים מיום שהבריא, אף שזה נתפשט בכל הגוף – מ”מ הרי אין זה חולי כלל, אלא מעצם הבריאה כן הוא, שזה רואים בחוש שכל תינוק כשנולד נוטה גופו לירקות… וכן משמע מסתימת לשון הפוסקים, וביותר מלשון הגמ’ שם שאמר אביי להמתין עד שיפול בו הדם וימולו אותו עיי”ש, ואי סלקא דעתך דבעי ז’ ימים – היה לו לומר כן. ולכן תמיהני על איזה מהגדולים שרוצים להחמיר להמתין ז’ ימים אח”כ, ולדבריהם בתינוק שנפל בו הדם ביום השלישי או ברביעי ימתינו ז’ ימים, ולפי זה רוב ולדות לא תהיה מילה בשמיני.

נראה בביאור דבריו, שצהבת פיזיולוגית איננה “מחלה”, אלא תופעה שברמה מסוימת עלולה לגרום התפתחות של פגיעה מסוימת, ומשום כך, אין דינה לענין המתנת ז’ ימים כדינה של מחלה אחרת, מפני שבשונה ממחלה שממנה יש צורך להחלים החלמה מלאה, הרי שתופעה זו בעלת סיכוי לנזק רק כאשר היא ישנה, וכשהיא חולפת – ניתן למול מיד.

ואכן, דבריו מקבלים הד במחקרים הרפואיים של השנים האחרונות.

גישת הגרש”ז אוירבך זצ”ל

הרב יואל קטן מעיד מפי המוהל הרב חיים משה וייסברג, שלמיטב הידוע לו הגרש”ז אוירבך זצ”ל הורה עד סוף ימיו, שעד רמה של 12 מ”ג אפשר למול (אם הצהבת במצב ירידה), ושאם הצהבת מגיעה לרמה שמעל 18 מ”ג יש להמתין גם שבעה ימי הבראה. לעומתו המוהל הירושלמי הרב שלמה שוחט העיד, ששמע במו אוזניו מהגרשז”א, שגם ברמת בילירובין של 19 מ”ג אין התינוק [הבריא] נחשב כחולה בכל גופו, ואין צורך לדחות את ברית המילה שבעה ימים נוספים אחרי שירדה רמת הצהבת. והוא הוסיף ואמר שהגרשז”א פסק לו שרמת הצהבת שבעקבותיה יש לדחות את ברית המילה תלויה במראה התינוק, ואכן נהגו להחשיב תינוק מעל לרמה של 12 מ”ג כצהוב, אך כשאינו נראה צהוב במיוחד, הורה לו הגרשז”א שגם עד 13 מ”ג אפשר להקל ולמולו בזמנו.

פרופ’ הרב אברהם שטיינברג כותב, כי הגרש”ז הורה לו, כי אם מוסכם על הרופאים שצהבת פיזיולוגית איננה מחלה, אזי גם אם התינוק הגיע לרמות גבוהות של בילרובין, ניתן למולו מיד לאחר ירידת הערכים למצב תקין, ואין צורך להמתין שבוע ימים.

נראה כי גישת הגרש”ז הייתה, כי ביחס לשאלת דחיית המילה כל עוד התינוק צהוב, הורו לנו חז”ל להתייחס לכך בחומרה ולמעשה הפקיעו את התחום מפסיקתם ודעתם של הרופאים; אך לאחר שהסממנים חולפים, שוב אנו דנים על הצהבת כעל כל מחלה, שהקובע לעניין זה הוא דעת הרופאים, האם ישנה כאן מחלה או לא. ואם לדעתם לא הייתה כאן כל מחלה גם בעבר, אין צורך להמתין שבעה ימים נוספים.

דוגמאות נוספות מדיני ברית מילה לפער בין עמדת הרופאים לדעת חז”ל

מבין הדוגמאות הרבות שניתן לעסוק בהן, המבטאות פער אפשרי בין עמדת חז”ל בקשר לטיבה של מחלה מסוימת, לבין עמדתם של הרופאים, והכללים שיש לדון בהם מתי אין שומעים לרופאים ומתי כן, נעסוק בקצרה בדוגמה מפורסמת בהלכות שבת, העוסקת גם היא בדיני ברית המילה.

נפסק בשולחן ערוך (אורח חיים שכח, ג):

כל מכה של חלל (מכה פנימית), דהיינו מהשיניים ולפנים, ושיניים עצמם בכלל, מחללין עליה את השבת. ודוקא שנתקלקל אחד מהאיברים הפנימים מחמת מכה או בועה וכיוצא בזה, אבל מחושים אין נקראים מכה.

כותב על כך המשנה ברורה (שם ס”ק ז-ח):

וכל שכן אם חלה מקום מושב השנים, דהינו החניכים – בודאי הם בכלל מכה שבתוך חלל הגוף… היכי דכאיב ליה טובא, וחלה כל גופו על ידי זה, אף שלא נפל למשכב, לאפוקי חששא בעלמא בשניו איננו בכלל זה… וכל שכן מחלת צפידנא שמתחלת בפה ומסיימת בבני מעיים, וסימנה, כשנותן כלום לתוך פיו סביבות השנים יוצאין מבין השנים דם, דמחללין עליה השבת. והפרש יש ביניהו, דבצפידנא אפלו החולה והרופא אומרים אין צריך לחילול, אמרינן דאין בקיאין בזה כי, מקובל ביד חז”ל (במסכת עבודה זרה כח, א) שסכנה היא, ובשאר כאב השנים דחשיב כמכה של חלל, בסתם – מחללין, וכשאומר הרופא או החולה שאין צריך – אין מחללין, וכדלקמה בסעיף ד’ (פרי מגדים).

מהי מחלת ה”צפדינא”? בגמרא בעבודה זרה (כח, א) מבואר שמחלה זו נגרמת מאכילת מאכלי חיטים כשהם קרים מאוד בימות החורף, ומאכילת מאכלי שעורים כשהם חמים יותר מדאי, ומאכילת תבשיל של דגים קטנים שטוגנו עם קמח בשומן שלהם, ועבר עליהם הלילה. מחלה זו איננה מוכרת כיום, ויש ששיערו שמדובר במחלה המתפתחת כתוצאה מחסרון בויטמין C.

המשנה ברורה פוסק, כי מחלה זו, אף שאיננה מוכרת כיום, ותסמיניה מזכירים למעשה דלקת חניכיים, שניתן לשער כי אין רופא שיטען שהיא מסכנת את חיי האדם, מחללין עליה את השבת, מאחר ומקובל בידי חז”ל כי מדובר במחלה מסוכנת.

סביב הלכה זו דנו הפוסקים בכמה מקרים של מחלות או גורמי סיכון המוזכרים בחז”ל, שאינם נחשבים כיום למסוכנים, האם יש לשמוע לרופאים לגביהם או לא.

המציצה בזמן ברית המילה, נעשית לצורכי רפואה (ראה שבת קלג, ב ושו”ע יו”ד סי’ רסד ס”ג), והיא נחשבת כדבר שיש בו סכנה, ולפיכך על המוהל למצוץ גם בברית שנערכת בשבת. לפי דעת רופאי זמנינו, אין סכנה אם לא יעשה המוהל מציצה. וביחס לכך כותב התפארת ישראל (שבת פי”ט בועז אות א), שאף שמצינו בכמה דברים שנשתנה הטבע (ראה משנ”ב סי’ קעג סק”ג, ושו”ת חת”ס יו”ד סי’ קא ועוד), ולכאורה היה נראה לשמוע לדברי הרופאים, שהרי אפילו בכריתות ומיתות בית דין שומעים להם ואף להקל, והם בקיאים בעניני חשש סכנה יותר מאיתנו, מכל מקום אין לזוז מדברי חז”ל.

התפארת ישראל מקשה על עיקרון זה, מכך שבזמנינו אין מחללים שבת ברחיצה עבור תינוק קודם ואחרי מילתו ולאחר שלשה ימים מהמילה, למרות שבזמן הגמרא החשיבו זאת לפיקוח נפש ומחללין עבור זה את השבת, אבל בימינו אין עושים כן (עיין שו”ע סי’ שלא, ט) לפי שהסכמת הרופאים היא שאין בכך כל סכנה, ומשום שאנו מניחים שהשתנה הטבע (כמו שכתב המשנה ברורה שם ס”ק לא). מדוע לא נאמר כן גם לגבי מציצה?  מיישב התפארת ישראל, שבמקרה של רחיצה, מאחר שהשתנו הטבעים, אין בזה צורך כעת כלל, כן מצינו בעניינים נוספים שנשתנו הטבעים ומשום כך נשתנתה ההלכה, אבל לענין מציצה גם הרופאים מודים שעל ידה ניצל התינוק מצביית הגיד, ויש בכך תועלת רפואית. ולפי דבריו במקום שיסכימו הרופאים שאין בו סכנה כלל, לא נתיר לחלל שבת.

האם התפארת ישאל חולק על הפרי מגדים שהביא המשנה ברורה? יש שכתבו, שאין בזה מחלוקת בין התפארת ישראל והפמ”ג, אלא שבענייננו מדובר באופן שרק רופא זה אומר שאין בצפידנא סכנה, ולכן אין שומעים לו, אבל במקום שיסכימו הרופאים שאין בזה סכנה כלל, אולי יודה הפמ”ג שלא נחלל שבת עבור זה. וראה כעין זה בדברי הגרי”ש אלישיב (שמירת הגוף והנפש ח”א מבוא פ”ו).

לפי זה, במקרים בהם ניתן להניח כי אין מחלוקת בין חז”ל לרופאים, אלא שחז”ל עסקו במציאות מסוימת, ומציאות זו השתנתה עם השנים, ברור הדבר שיש להתייחס למחלה ומשמעותה על פי דברי הרופאים.

חידושו של מהר”ם שיק

אמנם בשו”ת מהר”ם שיק (יו”ד סי’ רמד) שנשאל גם כן בענין זה, כתב בתוך דבריו, שכיון שבזמן חז”ל היה סכנה שלא למצוץ, נשאר הדבר בחזקת סכנה אלא אם כן יתברר שנשתנה הדין, ומכיוון שהדרך שבה מגיעים הרופאים למסקנותיהם במחקר הרפואי היא באמצעות עריכת סקרים לבירור מצבם של רוב התינוקות, אין מסקנותיהם מועילות לעניין פיקוח נפש, כיוון שלעניין פקוח נפש אין הולכים אחר הרוב, וחוששים למיעוט.

דבריו הנם בעלי משמעות הלכתית רחבה ביותר. כמובן, גם הוא מסכים שבמקרים בהם אין התייחסות של חז”ל למחלה מסוימת, הגורם הקובע היא דעת הרופאים, אך לשיטתו – בכל מקום בו התבטאו חז”ל על דבר מסויים שהוא נחשב כסיכון ברמה של פיקוח נפש – אין לסמוך על דעת הרופאים.

אם נחזור לעניין מילת תינוק בצהבת – נראה שאין מקום לדבר במקרה זה על השתנות הטבעים, וסביר יותר להניח כי חז”ל התייחסו לצהבת פיזיולוגית כמחלה, מבלי להבחין ברמת הצהבת; ומשכך אין לנו אלא לנהוג על פי הוראתם לדחות את המילה במקרה כזה; אך כאמור – ראינו גישות שלפיהן ביחס לדין של המתנת שבוע ימים אחר ההחלמה, ניתן לסמוך על הרופאים הקובעים כי אין כאן מחלה בכדי למול את התינוק מיד.

---

[1] בהכנת חלקו הראשון של מאמר זה הסתייעתי רבות במאמרם של הרב יואל והד”ר חנה קטן, המרחיבים גם בהצגת היחס הרפואי לצהבת פיזיולוגית. הסקירה והדיון כאן אינם מתיימרים למצות את שפע הדיון ההלכתי הקיים בנושא, אלא להציג את ההיבט המעניין שבדיון, היחס בין עמדת הרופאים לבין עמדת חז”ל באשר למשמעותה של תופעה רפואית מסוימת. להרחבה נוספת בנושא מילה בצהבת, עיין באנציקלופדיה הלכתית-רפואית מאת הפרופ’ הרב אברהם שטיינברג.