שיעור 2: “לב יודע מרת נפשו” – מה עושים במקרה של ויכוח בין מטופל לרופא האם לאכול ביום הכיפורים?

“לב יודע מרת נפשו” – מה עושים במקרה של ויכוח בין מטופל לרופא האם לאכול ביום הכיפורים?

1. סוגיית הגמרא
2. מיהו ה”בקי”
3. ההלכה
4. בירור המושג “לב יודע מרת נפשו”

1. סוגיית הגמרא

במשנה ביומא (פב, א) מצינו:

“חולה מאכילין אותו על פי בקיאין, ואם אין שם בקיאין – מאכילין אותו על פי עצמו, עד שיאמר די”.

מבואר במשנה, שההוראה הבסיסית נתונה בידיו של הרופא, אלא שאם אין רופא ניתן להסתמך על דעתו של החולה עצמו, אף שאין לו הכשרה רפואית לאבחן את מצבו. בגמרא (פג, א), נידונה השאלה כיצד יש לנהוג במקרה בו יש הבדל בין הוראת הרופא לדעת החולה, ובפרטים נוספים. ההלכה המסועפת של קביעת הצורך באכילה ביום הכיפורים נשענת על סוגיא זו, ונביא אותה כמעט בשלימותה, עם ביאור בסיסי:

“אמר רבי ינאי: חולה אומר צריך, ורופא אומר אינו צריך – שומעין לחולה, מאי טעמא – לב יודע מרת נפשו. פשיטא! מהו דתימא: רופא קים ליה טפי, קא משמע לן”.

כלומר: דעתו של החולה עדיפה על פני דעתו של הרופא, מהטעם שהחולה מכיר במצבו טוב יותר מהרופא, למרות מומחיותו (“קים ליה”).

“רופא אומר צריך וחולה אומר אינו צריך – שומעין לרופא. מאי טעמא – תונבא הוא דנקיט ליה”.

לכלל זה של “לב יודע מרת נפשו”, יש סייג אחד: למרות שהחולה מכיר במצבו, לעיתים הוא עלול לסבור שהוא אינו זקוק למאכל, משום “תונבא”, כלומר – שיטיון. אנו חוששים שמחמת חוליו דעתו אינה צלולה.

אם כך, מדוע אנו סומכים עליו כשאומר שצריך לאכול? כך מבאר הר”ן (על הרי”ף מסכת יומא דף ד עמוד א):

“ומשום דספק נפשות להקל תלינן הכי, דכי אמר “צריך”, לאו מחמת ביעתותה קאמר, אלא קים ליה בגוויה טפי, ולב יודע מרת נפשו. וכי אמר “לא צריך”, תלינן דמחמת תונבא הוא דאמר הכי – דספק נפשות להקל”.

כלומר: הכלל המרכזי בהלכה זו הוא “ספק נפשות להקל”. משום החומרא של פיקוח נפש אנו מעדיפים את דעתו של החולה במצב שלדעתו הוא צריך לאכול, ואת דעתו של הרופא במקרה שבו הוא מורה שהחולה יאכל. ההעדפה של דעת החולה איננה אבסולוטית. למרות שהוא יודע מרת נפשו, לא ברור שתמיד הוא מקבל את ההחלטות בשיקול דעת, ובמובן הזה הרופא עדיף עליו.

ממשיכה הגמרא:

“תנן: חולה מאכילין אותו על פי בקיאין. על פי בקיאין – אין (=כן), על פי עצמו – לא. על פי בקיאין – אין (=כן), על פי בקי אחד – לא!” 

כוונת קושיית הגמרא היא, שלכאורה ישנה סתירה בין הוראת המשנה שבמקרה בו אין בקיאין מאכילין אותו על פי עצמו, לבין מה שניתן לדקדק מתחילתה, שמאכילין אותו דווקא על פי בקיאין. על כן מפרשת הגמרא שכוונת המשנה היא שבעיקרון צריך שני בקיאים, ואם אין בקיאים, אלא בקי אחד, ניתן לצרף אליו את דעת החולה עצמו; אבל דעת החולה לבדה אינה מספיקה. מכך, עולה שלא כדברי רבי ינאי, שסומכים על דעת החולה לבדה (ואפילו אם היא סותרת לדעתו של רופא).

“הכא במאי עסקינן – דאמר לא צריכנא (מתרצת הגמרא: תחילת המשנה בה מבואר שמאכילים אותו על פי 2 בקיאים היא היכן שהחולה אומר שאינו צריך, ואז רופא אחד איננו מספיק כדי להאכילו). וליספו ליה על פי בקי! (מדוע באמת לא נסמוך על הרופא היחיד?) לא צריכא, דאיכא אחרינא בהדיה, דאמר: לא צריך”.

כלומר: כאשר יש רופא המצדד בדעתו של החולה שאינו צריך, אין מאכילים אותו אלא על פי שני רופאים בקיאים שסבורים שיש להאכילו. אבל אם אין רופא המסכים עם החולה, מעדיפים את דעת הרופא שהוא זקוק לאכול על פני דעת החולה.

“מאכילין אותו על פי בקיאין. פשיטא! ספק נפשות הוא וספק נפשות להקל!”

הגמרא תמהה, שעדיין לא ברור מהו החידוש במשנה. גם לפי הפירוש האחרון, שתחילת המשנה עוסקת במקרה שבו שני רופאים אומרים שצריך, והחולה ורופא אחר אומרים שאין צריך, פשוט הדבר שיש להאכילו, שהרי ספק נפשות להקל!

משום כך משנה הגמרא במקצת את המקרה שיש לפרש בו את המשנה:

“לא צריכא דאיכא תרי אחריני בהדיה, דאמרי: לא צריך. ואף על גב דאמר רב ספרא: תרי כמאה, ומאה כתרי – הני מילי לענין עדות, אבל לענין אומדנא – בתר דעות אזלינן. והני מילי לענין אומדנא דממונא, אבל הכא – ספק נפשות הוא”.

כלומר, אכן צריך לומר שמדובר במקרה שהיו שני רופאים שצידדו בדעת החולה שאינו צריך, ולעומתם שניים בלבד שרוצים להאכילו. למרות שיש רוב לשוללי ההאכלה, וכעיקרון בנושא שאינו עדות אלא אומדנא יש מקום להעדיף רוב, מכל מקום מחדשת המשנה שבספק נפשות אין הולכים אחר הרוב אלא חוששים למיעוט – ולכן יאכל.

בהמשך, מביאה הגמרא את דברי מר בר רב אשי המיקל יותר מרב ינאי (כזכור לפי רב ינאי אם שני רופאים אומרים שאינו צריך ורק הוא חוש שהוא צריך אין להאכילו):

“מר בר רב אשי אמר: כל היכא דאמר צריך אני אפילו איכא מאה דאמרי לא צריך – לדידיה שמעינן, שנאמר לב יודע מרת נפשו”.

ועוד מוסיפה הגמרא לדייק במשנה:

“תנן: אם אין שם בקיאין – מאכילין אותו על פי עצמו. טעמא – דליכא בקיאין, הא איכא בקיאין – לא! הכי קאמר: במה דברים אמורים – דאמר לא צריך אני, אבל אמר צריך אני – אין שם בקיאין כלל מאכילין אותו על פי עצמו, שנאמר לב יודע מרת נפשו”.

• מיהו ה”בקי”.

הרמב”ם (הלכות שבת ב, א) מגדיר את הבקי כ”רופא אומן של אותו מקום”. בבית יוסף (בסימן שכ”ח) מביא בשם ר”י (וכבר הובא בהגהות מימוניות על הרמב”ם שם), שאין צורך במומחה, וכל בני האדם נחשבים מומחה קצת, ואם אומר שיש לו הבנה בחולי זה ועל פי ידיעתו החולה צריך לאכול – נחשב בכלל הבקי. הטעם לכך הוא שספק נפשות להקל. וכך הביא גם בשולחן ערוך שם בשם יש אומרים. במגן אברהם (סימן שכח, ז), ובשולחן ערוך הרב, ובמשנה ברורה (בתחילת סימן תרי”ח, ובביאור הלכה בסימן שכח) פסקו כדעה זו.

למרות שבסיס דין זה הוא מצד ספק נפשות להקל, אין הדברים אמורים אלא באדם מישראל, שלא היה אומר כן אלא אם כן היה בטוח בדבריו, אבל על נכרי אין לסמוך (שולחן ערוך סימן שכח שם ומשנ”ב שם ס”ק כט).

• ההלכה

על בסיס המשנה והסוגיא בגמרא, נפסק בשולחן ערוך (בסימן תריח, א):

ואם החולה אומר: צריך אני, אפילו מאה רופאים אומרים: אינו צריך, שומעים לחולה.

כלומר, במחלוקת שבין רב ינאי למר בר רב אשי – נפסקה ההלכה כדעה המקילה. כך פסקו הרא”ש ביומא שם סימן יג בשם רבינו חננאל והגאונים, וכן הרמב”ן בספרו תורת האדם (ענין הסכנה), וכך כאמור נפסק גם בטור ובשולחן ערוך.

בטור, ובעוד מן הפוסקים, כתבו שיש להזכיר לחולה שמדובר ביום הכיפורים לפני שמאכילין אותו.

הגרי”ז, בספרו על הרמב”ם (הלכות שביתת העשור ב, ח), כותב כי דין זה נאמר רק במקרה שמדובר בחולה שכבר כעת מצבו הוא “חולה שיש בו סכנה”, שאז על פי הכלל של “לב יודע מרת נפשו” אנו מקילים להאכילו אפילו נגד דעת הרופאים. אבל חולה שרוצה לאכול בטענה שאם לא יאכל יסתכן ויכנס לגדר חולה שיש בו סכנה, אין להאכילו כלל אלא על פי חוות דעת רפואית שאכן כך הוא הדבר, מפני שהדבר מצריך מומחיות וידע שאין לחולה (ומכל מקום הוא כותב שנראה שהשולחן ערוך איננו מחלק בכך ומתיר בכל מצב).

• בירור המושג “לב יודע מרת נפשו”

כשמנסים להבין את המושג “לב יודע מרת נפשו”, מתעורר הצורך לברר על מה בדיוק מדובר. האמנם, הנחת המוצא ההלכתית היא שהחולה מבין טוב יותר מן הרופא את מצבו הרפואי ואת צרכיו?

לשם כך נעיין בפרטים מספר שנאמרו בהלכה זו ועשויים לשפוך אור על בירורה.

בהלכות יום הכיפורים (בסימן תרי”ח, א), נפסק כפי שהבאנו לעיל, כי במצב בו החולה אומר “צריך אני”, שומעין לו אפילו מאה רופאים אומרים אחרת. כזכור טעם דין זה הוא “לב יודע מרת נפשו”. 

בשו”ת הרדב”ז (חלק ד סימן סו) ישנה תשובה מעניינת העוסקת בדין זה:

“שאלה. שאלת ממני ידיד נפשי, על חולה שאמר “צריך אני לתרופה פלונית” שיש בה חלול שבת, ורופא אומר “אינו צריך”, והוא חולה שיש בו סכנה, אלא שתרופה זו שאומר עליה, אומר הרופא שאינו צריך לה. ודימית לאותה שאמרו ביום הכפורים “חולה אומר צריכני לאכול – אפילו ק’ רופאים אומרים אינו צריך מאכילין אותו”, והכא נמי לא שנא, דלב יודע מרת נפשו. ויש מקצת נבונים שאמרו, דלא דמיא כלל, דבשלמא גבי אכילה שייך למימר שפיר לב יודע מרת נפשו; אבל לגבי שאר תרופות, אין החולים בקיאים בחולי שלהם, ולבקיאים שומעים ולא לחולה. ואף על גב דקיימא לן ספק נפשות להקל, אין כאן אפילו ספק, ולא מחללין. וסייעו את סברתם זו, ממה שלא הוזכר דין זה בשבת אלא לגבי יום הכפורים, משמע דלגבי שאר חילול אין הדין כן. ורצית שאודיעך דעתי בזה”.

זוהי שאלה מאד מעניינת. השואל עוסק במקרה שבו החולה דורש תרופה מסויימת בשבת, שהכנתה כרוכה בחילול שבת. לדעת הרופא, למרות שהוא חולה שיש בו סכנה, אין צורך לחלל את השבת להכנת תרופה זו משום שהיא לא תועיל לו. כעיקרון אין מקום לחלק בין יום הכיפורים לבין שבת – פיקוח נפש ואפילו ספק פיקוח נפש דוחה את כל התורה כולה. אך השואל מתלבט, האם יש לחלק בין המקרה המדובר ביום כיפור בו החולה דורש לאכול, לבין המקרה שלו, לגבי שבת, שבו החולה דורש תרופה. יתכן, שמומחיותו של החולה יותר מן הרופא היא רק לגבי אכילה, שם הוא יודע מתי הוא זקוק לאכול ושהוא יסתכן אם לא יאכל, אך לגבי תרופה, הדבר תלוי במומחיות רפואית בלבד ויש לשמוע אך ורק לרופא.

בתשובתו, מבאר הרדב”ז שאין לחלק בין שבת ליום הכיפורים ובין אוכל לתרופות. הוא מביא לכך אסמכתאות מדברי הראשונים, רבינו תם, הרמב”ן ועוד, שמדבריהם משמע שהולכים אחר דעת החולה גם בתרופות. לאחר מכן, הוא מתחיל לסייג את דבריו:

“ומעתה, אין צריך לומר אם התרופה ששאל החולה היא מהדברים שרגילין לעשות לאותו חולי, דפשיטא דלחולה שומעין ולא לרופא, אלא אפילו אינו מהדברים שרגילין לעשות – שומעין לחולה, משום לב יודע מרת נפשו. ומכל מקום, מודה אני שאם החכם הרופא אומר שהתרופה ששאל יזיקהו, שומעין לרופא, ואפילו בחול, דכיון דטעמא הוי משום סכנה, מאי חזית דסמכת אחולה? אדרבה, סמוך ארופא דבקי טפי ויבוא לידי סכנה יותר אם יעשו לו אותה תרופה.

הכלל העולה מדברי אלה, דטעמא ד”לב יודע מרת נפשו”, שייך בין באכילה בין בתרופה, אלא שיש חילוק, שאם אמר “צריך אני לאכול”, אפילו שאמר הרופא שהמאכל יזיקהו, שומעין לחולה, דלב יודע מרת נפשו. אבל אם אמר “צריך אני לרפואה פלונית” ורופא אמר שאותה תרופה יזיקהו, שומעין לרופא, משום סכנת חולה, ואפילו בחול. אבל אם אמר חולה “צריך אני לרפואה פלונית” ורופא אומר “אינו צריך לה – אבל לא יזיקהו” שומעין לחולה, דלב יודע מרת נפשו”.

לסיכום, אלו הוראות הרדב”ז:

1. החולה עדיף על הרופא בין במאכל ובין בתרופה.
2. חולה שדרש לאכול והרופא אומר שאינו צריך, שומעין לחולה.
3. חולה שדורש לאכול והרופא אומר שהמאכל יזיק לו, שומעים לחולה.
4. חולה שדרש תרופה פלונית, והרופא אומר שהתרופה לא רלוונטית עבורו, שומעים לחולה.
5. חולה שדורש תרופה פלונית, והרופא אומר שהיא תזיק לו, שומעים לרופא.

דברי  רדב”ז לכאורה צריכים ביאור. לפי הנחת היסוד שלב יודע מרת נפשו זהו בין בתרופה ובין במאכל, מדוע יש הבדל ביניהם במקרה שבו לדעת הרופא יזיקו לו? מדוע לגבי מאכל אנו מעדיפים את החולה, ולגבי תרופה אנו מעדיפים את הרופא?

וכמו כן הדבר לכאורה תמוה מיסודו: מדוע שנניח שלחולה יש יותר ידע על התרופה מאשר הרופא? כפי שציטטנו מלשון הרדב”ז, הדבר אמור לא רק בתרופה שברור שהיא המועילה לאותו החולי, אלא גם לתרופה שאיננה ידועה כמועילה לחולי זה. האם באמת הנחת היסוד היא שמשום “לב יודע מרת נפשו” החולה בקי יותר מהרופא לגבי תוצאות השימוש בתרופה זו?

דברי הרדב”ז, הובאו להלכה במגן אברהם בסימן תרי”ח, ובמשנה ברורה. לעומת זאת, בהלכות שבת, בסימן שכ”ח, מבואר שבמקרה שהרופא אומר שתרופה פלונית תזיק לחולה, אין שומעים לחולה אלא לרופא, וכל זאת על סמך דברי הרדב”ז. בביאור הדברים כותב הביאור הלכה:

“עיין במשנה ברורה שכתבתי בשם הרדב”ז (ח”ד סימן ס”ו), שאם חולה אומר צריך אני לתרופה פלונית, ורופא אומר אינו צריך, שומעין לחולה, כמו דאמרינן לענין תענית יום הכיפורים. ולעניות דעתי אין הדברים אמורים אלא כשאומר “מרגיש אני חולשא באבר פלוני, על כן יעשו לי תרופה פלונית שמועלת לחולי אבר זה”, ובזה ודאי שומעין לו, דלב יודע מרת נפשו שייכא בכל מילי, ואפילו רופא אומר שאינו צריך שום תרופה אין שומעין לו. אבל אם המחלה ידועה, והחולה אומר שתרופה זו מועלת למחלה זו, והרופא אומר שאינו מועיל בזה, אין סברא לשמוע לחולה לחלל שבת בחנם [ומ”מ אפשר לומר דהיכי דאומר החולה דידוע לו שטבע גופו להתרפאות ממחלה זו כשנוטל רפואה זו אפשר דשומעין לו דגם בזה שייכות קצת לומר דאדם בקי בגופו יותר ממאה רופאים], אם לא דאיכא חשש שמא תטרף דעתו עליו אם יראה שאינם עושים כדבריו. והא דאמרינן גבי חיה (=יולדת), דעד שבעה (=ימים מהלידה) מחללין, כשאמרה צריכה, ומבואר בחידושי הרשב”א דאפילו רופא אמר אינה צריכה שומעין לה, מיירי גם כן באופן זה, שהיא אומרת שצריכה חמין לשתות, או לרחיצה, שמרגשת חולשא באבריה, וכדומה, ורופא אומר שלפי חיזוק גוה אינה צריכה, על כן אין שומעין לדבריו דלב יודע וכו’, אבל כשהיא מחולקת לאיזה תרופה תועיל – אין סברא לשמוע לה [ועיין בשלטי הגבורים פרק מפנין ד”ה השאלתות ודוק] וכן משמע בתשובת הרשב”א ח”ד סימן רפ”ד כדברינו”.

המשנה ברורה בפרשנותו לדברי הרדב”ז, יוצא מנקודת הנחה עקרונית שלא יכול להיות מצב שבו החולה ייחשב מומחה גדול יותר מהרופא בכל הנוגע לתרופות. למעשה, סבור המשנה ברורה כי עיקר החלוקה צריכה להיות בין אבחון מצבו של החולה, לבין הפיתרון הרפואי הראוי. בכל הנוגע לאבחון מצבו – החולה הוא העדיף על הרופא, משום שאין כמוהו לדעת את מצבו. אך בנוגע לפתרון הרפואי – כאן ודאי שדעת הרופא עדיפה על דעת החולה.

עם זאת, מצדד המשנה ברורה כי ייתכן מצב שבו אומר החולה שעל פי ניסיונו תרופה פלונית מועילה לרפואתו, שאז יש לסמוך עליו אפילו אם יטען הרופא שלפי הידע הרפואי תרופה זו אינה רלוונטית לחוליו של החולה, נסמוך על החולה. עוד מסייג המשנה ברורה כי יש לקחת בחשבון שכאשר מסרבים לדרישתו של החולה (שהוא הרי חולה שיש בו סכנה) יתכן מצב שתיטרף דעתו עליו והוא יסתכן מעצם הסירוב לבקשתו, ומטעם זה בלבד לפעמים יש להתיר למלאות את בקשתו).

כעת יש להבין לפי פרשנות זאת את החילוקים שכתב הרדב”ז בקשר למצב שהרופא טוען שהמאכל או התרופה יזיקו לחולה. לפי דברי הביאור הלכה, המחלק בין אבחון המחלה לבין הטיפול בה, קשה מאד להבין מדוע סובר הרדב”ז כי במאכל גם אם טוען הרופא שהמאכל יזיק לחולה יש לשמוע לחולה. הרי, חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי הוא ההקפדה על דיאטה מתאימה. נצייר לנו חולה סוכרתי שטוען שרק פרוסת עוגת שוקולד עבה תציל אותו מסכנה, והרופא טוען שברור לחלוטין שאכילת העוגה תגרום לו לנזק רפואי מוחשי, ולא להיפך, מדוע עלינו לחשוב שהחולה מבין בכך יותר מן הרופא? במה שונה הדבר מתרופה? הרי אכילה זו שייכת לחלוטין לשדה הטיפול הרפואי ולא לאבחון בלבד?

ואכן, כך מתפלא הערוך השולחן (סימן תריח אות ה):

“ואם הוא אומר שצריך, אפילו מאה רופאים מומחים אומרים שאין צריך, שומעין לחולה, דלב יודע מרת נפשו. ואפילו אם אומרים שהמאכל יזיק לו שומעין לחולה [מג”א סק”ג בשם רדב”ז]. ואף על גב דלעיל בסי’ שכ”ח דכשהחולה אומר דצריך לרפואה פלונית והרופא אומר שתזיקיהו שומעין לרופא, זהו מפני שברפואות וודאי הרופא בקי טפי, אבל בעיקר אכילה וודאי החולה יודע בעצמו יותר כשאומר שצריך [אחרונים]. אבל הדבר תמוה, דלפי הנראה אפילו שלא ביוה”כ אם החולה מבקש לאכול והרופא אומר שהאכילה תזיק לו – אין נותנין לו, וכן הוא מעשים בכל יום, שהרי גם זה מהלכות הרופאים להבין שהאכילה תזיק לו, והרבה פעמים אנו רואים שהחולה מבקש דבר המזיק לו ואין נותנים לו ע”פ ציווי הרופא, וכי מפני שעתה יוה”כ מיגרע גרע, בתמיה? ובשלמא כשהרופא אומר אין צריך, כלומר שיחיה בלא זה, שומעין מפני הספק לחולה, כיון שגם לדעת הרופא לא תזיק לו האכילה, אבל כשאומר שהאכילה תזיקנו, איך אפשר להאכילו אפילו בלא יום הכיפורים, וכל שכן ביום הכיפורים! וצריך עיון גדול”.

מפני חומר הקושיא, נראה להציע ולחדש, על פי דקדוק לשונו של הרדב”ז בדברי הסיכום שלו לתשובה: “שאם אמר “צריך אני לאכול”, אפילו שאמר הרופא שהמאכל יזיקהו, שומעין לחולה, דלב יודע מרת נפשו. אבל אם אמר “צריך אני לרפואה פלונית” ורופא אמר שאותה תרופה יזיקהו, שומעין לרופא, משום סכנת חולה, ואפילו בחול.

במקרה של מאכל, הדיון לא היה על מאכל פלוני, אלא על עצם עובדת הצורך באכילה או לא. כאן, יש מקום לבאר ולומר שלדעת הרדב”ז דבר זה הוא בשדה האבחון ולא בשדה הטיפול הרפואי. החולה חש חולשה וצורך באכילה, וברור הדבר שאכן הפיתרון היחיד לצורך זה הוא אכילה, על כך אין ויכוח. הויכוח הוא על עצם הבעיה: הרופא טוען שלמרות שהוא חולה שיש בו סכנה, הרעב לא יזיק לו אלא אדרבה, המאכל יזיק לו (כל מאכל). החולה מאבחן אחרת את מצבו, וטוען שרעבונו מסכן אותו. אם אנחנו מעדיפים את דברי החולה בנוגע לאבחון מצבו, ממילא נכון הדבר להאכיל אותו, דהרי אין חולק שזו התרופה הנכונה למצב זה. לעומת זאת, במקרה של התרופה, המקרה שמתאר הרדב”ז הוא שהחולה דורש “תרופה פלונית”, כלומר, הויכוח בינו לבין הרופא מתקיים בשדה הטיפול הרפואי, ושם אכן ישנה עדיפות לרופא.

לפיכך, גם במקרה שבו הנידון הוא על תרופה מסויימת, אבל ברור הדבר שתרופה זו היא הפיתרון היחידי לחולי שמחמתו טוען החולה שהוא זקוק לה, אלא שהרופא טוען שהחולי אינו כבד כל כך שיצדיק את נטילתה-  נשמע לחולה.

בכך מיושבות כל השאלות: החלוקה לעולם היא בין אבחון מצב, שעל כך קיבלו חז”ל כי “לב יודע מרת נפשו”, לבין התאמת הטיפול הרפואי, שהוא שדה הפעולה של הרופא.

בשו”ת שבט הלוי (חלק א סימן קסד, חלק ח סימן עד) מעיר כי אין לומר בזה כלל אחד לכל המחלות, מפני שיש מחלות ומצבים רפואיים (כמו אחרי ניתוח), שהאכילה היא סכנת מוות ממש לחולה, ובודאי שאז יש לסמוך על דעת הרופא בלבד.

הערה זו של השבט הלוי מנחה אותנו להרחיב מעט את הכלל של המשנה ברורה. החלוקה לא תהיה רק בין איבחון לבין טיפול רפואי, אלא בין סוגי חולים. חולה שנמצא בעיצומה של מחלה ספציפית, או באמצע הליך רפואי, איננו בקיא כמו הרופא בפרטי מחלתו או בפרטי הטיפול הרפואי שניתן לו. האיבחון שלו יהיה לא מעט פעמים שגוי ולא מדוייק. בפרט יש לציין שבימינו עם התפתחות כלי המדידה והאבחון הרפואיים יש מקום לשקול האם רמת הידע של הרופאים לא השתוותה על כל פנים לרמת הידע של החולה על מצבו (האם תוצאות של בדיקות דם נרחבות אינן בעלות ערך לפחות כמו האומדן של החולה המבוסס כעל תחושותיו?). גם ללא השיקול האחרון, ניתן לבסס את ההבדל המקורי המחלק בין טיפול רפואי ספציפי לבין אדם הסובל ממחלת לב לאורך זמן רב ויודע לאבחן את מצבו, מכיר את הסימפטומים, את תגובות גופו, מה מזיק לו ומה טוב עבורו, במצב כזה לחוות דעתו יש משקל רב. אך בתוך הליך ספציפי סביר להניח שבכל מקום הידע הרפואי גובר.