Yossi Sprungאחד העקרונות האתיים והמשפטיים ברפואה קובע כי על הצוות הרפואי לקבל את הסכמתו של המטופל לפני ביצוע כל פעולה משמעותית כמו ניתוח וכדומה. על הצוות לתאר לחולה נאמנה את האבחנה המדויקת של מצבו, את ההשלכות של אי-טיפול, את מהות ומטרת הטיפול המוצע, הסיכונים הכרוכים בו, והסיכויים של הצלחתו.
במספר מאמרים בעבר עסקנו בנושא זה.[1]
על פי חוק זכויות החולה הישראלי, למעט מקרים חריגים, נדרשת הסכמה בכתב של המטופל. כלל זה מייצר בעיה למטופלים שנדרשים לעבור טיפול דחוף בשבת. עצם החתימה כרוך באיסור שבת, ומאחר כשלעצמו הוא איננו נדרש לשם הטיפול הרפואי, אין לכאורה היתר לחתימה זו. משום כך, בחוק זכויות החולה (תשנ”ו) הכיר המחוקק בבעיה זו וקבע כי במקרה שבו “נזקק אדם לטיפול רפואי דחוף ונמנע ממנו מטעמי דת לתת הסכמתו מדעת בכתב, תינתן ההסכמה בפני שני עדים, ובלבד שהעדות תתועד בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן” (סעיף 17, ג). בחוק הנוכחי בישראל הושמט ההקשר הדתי, אך עדיין נאמר כי במקרה שבו “נמנע ממנו לתת הסכמתו מדעת בכתב”, ניתן לספקה באמצעות שני עדים.
להלן נעיין בשאלה מעניינת: מה יעשה חולה שנתקל במצב בו דורשים ממנו לחתום על המסמכים בשבת. שאלה זו יכולה להיות מעשית במקומות בהם החוק איננו מאפשר חלופה של שני עדים וכיוצא בזה לחתימה בכתב.
מובן, שאנו עוסקים אך ורק במקרה של ניתוח שהוא בגדר של פיקוח נפש, מאחר שעבור כל טיפול שאפשר לדחותו לאחר השבת ללא החמרה של מצבו של החולה, אין היתר לחלל את השבת. ואכן ההכרעה ההלכתית של הפוסקים שעסקו בנושא היא די פשוטה: אם אין כל ברירה והמנתח אינו מסכים לבצע את הניתוח למרות דחיפותו, מותר לחתום על טופס ההסכמה (וראו להלן כיצד ניתן להפחית את חומרת האיסור).
בשמירת שבת כהלכתה (פרק מ סימן כה) כותב, שכך הוא בין במקרה שבו הדרישה לחתימה באה מצד הנהלת בית החולים, ובין אם הדרישה באה מצד הרופא, ואפילו אם הוא דורש זאת לצורך עצמו.
כמקור לפסק זה הובאו דברי האשל אברהם (בסימן שכח, ס”ק ב) הכותב:
“לכתוב בשבת קודש שיבא רופא אל חולה שיש בו סכנה, אם בלא כתיבה לא יבוא רשאי לכתוב, ומכל מקום לא יכתוב רק ההכרחיות מאי דלא סגי בלאו הכי, ולא יבא בגרעון אות אחת מכתיבתו”.
הפוסקים השוו בין הוראת האשל אברהם העוסק בהזעקת הרופא, לבין חתימה על טופס ההסכמה, שהרי גם במקרה זה ללא החתימה לא יבוא הרופא. למעשה, היתר זה כלול בתוך ההיתר הכללי לעשות כל פעולה הנדרשת לשם הצלת חייו של החולה, כמו נסיעה לבית החולים, וכיוצא בזה, שאף על פי שאינן פעולות הצלה ישירות, מאחר שהאפשרות לקבלת הטיפול הרפואי תלויה בהן, מותר ומצוה לעשותן והן בכלל פיקוח נפש.
יצוין, כי ישנם מקרי חירום רפואיים שבהם החוק במרבית המדינות קובע שעל הצוות הרפואי לבצע אותן גם ללא הסכמת החולה. למשל על פי החוק הישראלי, בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי שנדרש בהקדם, רשאי הרופא להעניק את הטיפול אף ללא הסכמתו בתנאי שנמסר לחולה המידע כנדרש, צפוי שהטיפול ישפר את מצבו במידה ניכרת, וכן קיים יסוד סביר להניח שלאחר הטיפול יעניק המטופל את הסכמתו למפרע. לכאורה לקראת טיפול כזה יוכל החולה להתנגד לחתום בשבת בידיעה שבכל זאת הוא יקבל את הטיפול. אך למעשה, מאחר שמן הסתם תהליך כזה יארך זמן ומאמצים, כפי שלמשל בישראל דורש החוק שועדת אתיקה תאשר את מתן הטיפול, הרי שאין ללכת בדרך זו, משום שבפיקוח נפש עסקינו ויש להימנע מכל עיכוב במתן הטיפול לחולה.
שיקולים מעניינים בהלכה זו כתב הגר”מ שטרנבוך, שהקב”ה ישלח לו רפואה שלימה, בספרו תשובות והנהגות (חלק א’ סימן תתנז).
באופן מפתיע ביותר כותב הרב שטרנבוך כי גם במקרה שבו ניתן להסתדר ללא חתימה, מותר לחלל את השבת בכדי לחתום על הסכמה לניתוח, אם המנתח עצמו דורש זאת. הנימוק להוראה זו הוא, שמאחר שהמנתח דורש את החתימה, ומדובר בניתוח מסובך “שיש חשש סביר שיסתכן” (ולא ב”סתם ניתוח שהחשש סכנה רחוקה מאוד ודאי אין לרופא שומר תורה ומצוות לדרוש ממנו חתימה”), אנו צריכים להניח שללא החתימה המנתח יהיה עצבני בשעת הניתוח, ולפעמים בלי חתימה ימנע לעשות מה שצריך (ככל הנראה הכוונה שיהיה זהיר יתר על המידה בשעת הניתוח, מאחר שההסכמה מכסה אותו מבחינה משפטית מפני חלק מההשלכות של סיבוכים וכדומה, וכאן, כשלא יהיה לו גיבוי כזה, הוא יירתע לעשות את כל מה שנדרש ממנו).
בהקשר זה מביא הרב שטרנבוך את ההלכה המפורסמת שנפסקה לגבי יולדת, שמותר לעשות כל הנדרש ליישב את דעתה, ובגמרא בשבת (קכח, ב) נפסק שהוא הדין גם לחולה עיוורת, שאף על פי שאין לה הנאה מהאור, מכל מקום על ידי שיודעת שיש אור בחדר מתיישבת דעתה, וגם זה בכלל פיקוח נפש. באותה מידה, כותב הרב שטרנבוך, גם יישוב דעתו של המנתח היא בכלל פיקוח נפש, ומותר לחלל שבת בחתימה “כדי שינתח ביישוב הדעת”. ולא רק שלהם מותר לחתום, אלא גם למנתח מותר לדרוש זאת מהם.
[הוראה מחודשת זו פותחת פתח לחשוב על השלכות נוספות שיכולות להיות לכך. למשל, מנתח שסובל מאוד מחום, כך שבשעת הניתוח הוא ירגיש שאינו מיושב בדעתו מספיק, וירצה להדליק מיזוג אויר (כמובן שזהו אינו מקרה מעשי כל כך מאחר שניתוח מתבצע בחדר שהטמפרטורה שלו מותאמת לצרכי הניתוח), או מנתח שרגיל להשמיע מוסיקה רגועה בחדר הניתוח והדבר מסייע לו להתרכז ולנתח ברוגע, האם גם כן נאמר שמותר לו לעשות כן בשבת בכדי ליישב את דעתו?].במקרה שבו לא מדובר במנתח עצמו, שהוא רגוע ונינוח גם ללא החתימה, אלא יש רופא מומחה שהוא האחראי על הניתוח, וחושש מתביעות עתידיות של בני המשפחה במקרה שלא יחתמו על טופס ההסכמה לניתוח, הסתפק הרב שטרנבוך מהי חובתו של הרופא במקרה כזה. מחד גיסא, ייתכן שמאחר שאין מצוי כל כך תביעות כאלה, חובתו היא להסכים לניתוח גם ללא חתימת המשפחה, בכדי שלא יצטרכו בני המשפחה לחלל את השבת. מאידך גיסא, יתכן “דאין הרופא חייב לאשר ניתוח ללא הסכמת המשפחה, וממילא מותר להם לחתום דבחתימתם יעשו הניתוח להצלת החולה, וממילא אין הרופא מונע הצלת החולה”.
במענה לשאלה מעניינת זאת הוא מציין ראשית כל שיש אפשרות לחתום באופן שאין בו אלא איסור מדרבנן ואינו חייב לחתום באופן שבו איסור תורה (ראו להלן). מאחר שבאופן זה אין מדובר אלא באיסור דרבנן, מותר לרופא לדרוש שיחתמו באופן זה, ומשום שאנו חוששים שאם לא נתיר לו את החתימה, בעתיד הוא עלול להסס לחייב ניתוח כשצריך, וכשם שמצינו בגמרא בעירובין (מה, א) שהתירו לכל הפחות איסור דרבנן למיילדת הבאה ליילד (וכן לכל מי שבא להציל) גם לאחר שנעשה כבר מעשה ההצלה, ומשום שאם לא כן נמצאת מקלקל לעתיד לבוא. גם במקרה זה, ומשיקולים דומים, יש להתיר לדרוש חתימה באופן שאינו אסור אלא מדרבנן בכדי להבטיח התנהלות תקינה לעתיד לבוא.
על כל פנים, כפי שכתבנו לעיל, מצד החולה ומקורביו, עליהם להשתדל להימנע מחתימה ככל יכולתם. אך במקרה שאין שום יכולת לשכנע את הצוות להסתפק בשני עדים, או בהתחייבות לחתום מיד לאחר השבת, או בחתימה על ידי נכרי ביפוי כח של החולה, או כל אמצעי שכנוע אחר (ובפרט אם הדבר גוזל זמן והניתוח דחוף), כתבו הפוסקים כמה עצות קלות בכדי להפחית את חומרת האיסור:
- אפשר לחתום בשינוי, כגון ביד שמאל, או כלאחר יד, כלומר שיהפוך העט לצד גב היד ויחתום, כמבואר במשנ”ב סי’ ש”מ ס”ק כ”ב.
- יכתוב קצר ככל הניתן: אם יכול להסתפק בראשי תיבות, או בכתיבת השם בקיצור, יעשה כך, מאחר שכל תוספת של כתיבה כרוכה באיסור תורה.
- יחתום בכתב לועזי, כמבואר ברמ”א בסימן ש”ו ע”פ דעת האור זרוע ש”כתב שלהם” אין בו אלא איסור דרבנן, ועיין שם בביאור הלכה שדחה את דבריו וכתב שפשיטא שיש בזה איסור תורה ודעת האור זרוע היא דעה יחידאה, כבר הביאו פוסקי דורנו שכמה וכמה מהראשונים מסכימים לדעת האור זרוע, ולכן יש בזה עדיפות (אך כמו שהעיר בתורת היולדת (עמ’ קס”ג), לפעמים כתיבה בלע”ז משמעה תוספת אותיות, ובמקרה זה עדיפה הכתיבה הקצרה יותר, בעברית).
- ואם יכול להסתפק בקשקוש בעלמא, ואין דרישה לכתיבת השם עצמו, בודאי שכך מובחר ביותר במצב זה.
[1] המאמרים זמינים באתר בית המדרש. ראו את סדרת המאמרים “טיפול רפואי שלא בהסכמת החולה”, וכן עיינו במאמר “האם מותר לקבל כליה מנער בן 13?”.
Yossi Sprung
