(C-PAF) מכשירים למניעת דום נשימה בשינה בשבת

אחת מבעיות השינה המוכרות ביותר היא תופעת “דום נשימה בשינה”. הסובלים מבעיה זו, הם כאלה שבמהלך שינה חלקים בחיך ובלשון שלהם נסוגים לאחור וחוסמים את פתחי מעבר האויר. כתוצאה מכך הם אינם מסוגלים לנשום. כמובן שמצב זה גורם לתחושה מציקה ולא נוחה שבעקבותיה בדרך כלל מתעורר האדם משנתו, מתקן את נשימתו וחוזר לישון. אירוע כזה עלול להתרחש עשרות פעמים בלילה, כך שלמעשה הסובלים מדום נשימה בשינה אינם ישנים כמעט. חוסר השינה הכרוני מזיק לבריאות ולתקינות הפעילות של האדם באופן משמעותי ומהווה מקור למגוון בעיות רפואיות ונפשיות.

זהו המצב בקרב רוב האנשים הסובלים מדום נשימה בשינה – אך ישנם כאלה שאירועי דום נשימה אלה מסוכנים לבריאותם עד כדי חשש פיקוח נפש.

בעבר, הפתרונות הנפוצים יותר היו ניתוחיים וכללו הסרה של השקדים או אמצעים דומים בכדי להרחיב את החלל למעבר האויר. אך בעשרות השנים האחרונות פותחו שני מכשירים: האחד סי-פאפ, והשני, שהשימוש בו נדיר יותר, הוא מכשיר הבי-פאפ ((CPAP,BPAP. הבסיס לשני מכשירים אלו הוא הזרמה של אויר דרך האף או הפה באמצעות מסכה המחוברת לצינורית היוצאת מהמכשיר. האויר הנדחף פנימה מונע את חסימת נתיב האויר ודום הנשימה נמנע.

על פי רוב, נעשה שימוש במכשיר הסי-פאפ. צורת פעולתו של המכשיר השתנתה עם השנים. במכשירים הישנים, לחיצה על כפתור הייתה מפעילה את המכשיר שהיה פולט באופן רציף אויר עד לכיבוי המכשיר ידנית. בימינו חלו שכלולים במכשירים, והם מתחילים להזרים את האויר באופן אוטומטי כאשר חיישנים מיוחדים מבחינים שהמסיכה מונחת על הפנים, ועם הסרתה הם מפסיקים לפעול באופן אוטומטי. בנוסף, מערכת ממוחשבת אוספת נתונים על צריכת החמצן בהתבסס על איכות הנשימות, ומנטרת את עוצמת הזרמת האויר לפי נתונים אלו. נתונים אלו מוצגים על צג ונשמרים לצורך תיעוד ומעקב רפואי.

מובן, שהמכשירים הישנים עדיפים יותר מהחדשים בכל הנוגע להלכות שבת, משום שכאשר מפעילים אותם מערב שבת, אין כל השפעה נוספת על פעולתם ולכן השימוש בהם בהפעלה מער”ש מותר לזקוקים להם. לעומת זאת, המכשירים מהסוג החדש סבוכים מעט יותר. במאמר משנת תשע”ד עורר הרב יצחק רובין שליט”א מספר חששות בשימוש במכשיר זה בשבת:

1. פעולת המערכת המנטרת את נשימות האדם ובעקבותיהן מוגבר ומונמך המנוע, וכן הרישום הדיגיטלי המתבצע, וזה אפילו כאשר המסיכה מונחת ומופעלת כבר, האם זה נחשב כמעשה של האדם או לא.
2. היה מקום להציע שהמכשיר יופעל מערב שבת באמצעות שעון שבת שיפעיל אותו בסמוך לשעה שהאדם הולך לישון, אך מלבד שגם זה אינו מוציא מידי חשש לסברא הנ”ל, גם מבחינה מעשית כפי שמעיד שם אין זה אפשרות סבירה משום שכמעט אי אפשר להניח את המסכה על הפנים לפני שהיא מופעלת, ומשום שאפילו בזמן קצר זה נמנע מהם היכולת לנשום.

• 3.        הנחת המסיכה על הפנים שכאמור מפעילה את המכשיר, היא הבעייתית ביותר מבחינה הלכתית.

הנחת היסוד ההלכתית הפשוטה היא שבמקרה שיש חשש שסכנה ממצב זה של דום נשימה, בודאי מותר להשתמש במכשיר זה בשבת (כמובן, שיש לעשות מאמץ להשיג את המכשירים מן הסוג הישן שבהם כאמור לעיל אין חשש חילול שבת, וגם אם אינו משיג אלא רק את המכשירים מהסוג החדש, וכפי שמצוי בימינו שאין כמעט להשיג את המכשירים הישנים, על כל פנים יזהר לחברו לחשמל מערב שבת, וכן להניח את המסיכה בשינוי, שכל שאפשר למעט בחילול שבת, ממעטים). עיקר הנידון הוא בנוגע למצב שבו אין חשש סכנה וכאמור עיקר התועלת מהמכשיר היא בכדי שהאדם יוכל לישון.

בהקשר זה, ישנו דיון מעניין בין הרב רובין, לבין הרב יצחק זילברשטיין שליט”א. הנחת היסוד של הרב רובין הייתה שיש בזה אופנים שונים והדבר תלוי בשיקול הדעת ובכל מקרה לגופו, כלומר: ישנם מקרים שאינם נידונים כסכנה. אך הרב רובין הפנה אל הרב זילברשטיין שאלה כיצד ינהגו אלו הזקוקים למכשיר זה, וציין שרופא מסויים אמר למטופל אחד, שהיעדר המכשיר אף אם רק בשבתות וימים טובים עלול לגרום נזק בריאותי במשך השנים. בתשובתו כתב הרב זילברשטיין “לענ”ד זה ספק פיקוח נפש. וצריך להפעיל בשינוי, ואם אפשר, לשאול את הרופא שמטפל בחולה, ואם יגיד שצריך להפעילו כדרכו, יפעיל כדרך”.

במכתב חוזר, התפלא הרב רובין על סמך מה נשענת ההנחה הפשוטה שהדבר בגדר ספק פיקוח נפש אצל כל מי שמשתמש במכשיר זה, הרי ידוע שחלק מהמשתמשים זקוקים למכשיר זה רק בכדי למנוע צער חוסר השינה, ולא למניעת סכנה. למרות זאת, תשובה נוספת כותב הרב זילברשטיין באופן פסקני: “אם מדובר באופן שקיים חשש לפיקוח נפש, אפילו אם הוא עתידי, יש להתיר את השימוש במכשיר, ומסתמא אחד שאינו מסוגל לנשום בכוחות עצמו מוגדר כקצת מסוכן”.

[כוונת דברים אלו אינה ברורה עד הסוף, אך ניתן לשער כי חלקם הראשון מתייחס להערכה שאי-שימוש במכשיר במשך יום אחד בשבוע למשך כמה שדנים עלול לגרום סיכון מסויים לאחר מכן. אין בידינו את הכלים להעריך נכוחה האם הנחה זו נכונה, אך על כל פנים ניתן לומר כי בכללים של “פיקוח נפש עתידי”, שהיא סוגיא נרחבת ביותר בהלכות פיקוח נפש, ניתן לומר שמצב כזה עומד בתנאים לחילול שבת – מאחר שגורם הסיכון קיים ונוכח כבר עתה, והוא מתפתח בכל רגע שעובר, גם אם סכנת החיים אינה שכיחה לפנינו כרגע].

אך נניח עתה לעצם ויכוח מעניין זה, ונניח שמדובר באדם שההימנעות שלו מלהשתמש במכשיר בימי שבת וחג לא תגרום סיכון לבריאותו, ומכל מקום כאמור הוא זקוק ביותר לשימוש במכשיר זה, ולא השיג את המכשירים הישנים. האם מותר לו להשתמש במכשיר זה בשבת?

כאן מצאנו עצה מתוחכמת של המכון הטכנולוגי להלכה. הם מציעים למי שזקוק למכשיר זה, להניח בגד (גרב למשל) בפי המסיכה מערב שבת, וכך יופעל המכשיר ברציפות מערב שבת, מאחר שבאופן זה “מרמים” את המכשיר וגורמים לו לסבור שהמסיכה הונחה על פניו של החולה, וכך מתחיל המכשיר לפעול. ברגע שהאדם מעוניין להיכנס לישון, הוא מוציא את הגרב ומניח את המסיכה על פניו. מאחר שהמכשיר אינו מפסיק מיד לפעול לאחר שמסירים

את הגרב מן המסיכה, אלא ממתין מספר שניות, יש שהות ביד האדם להניח את המכשיר בפרק זמן זה על פניו ובכך לשמר פעילות רציפה של המכשיר ללא חשש חילול השבת.

אמנם – עצה חכמה זו אינה פותרת את הבעיה של הרישום הדיגיטלי שמתבצע בשעה שהמכשיר פועל. במכון הנ”ל מציעים במידת האפשר להסיר את הכרטיס החכם או לכסות את הצג עליו מופיעים הנתונים, בכדי שלא תהיה לאדם תועלת מהם והם לא יתייחסו אליו כפעולתו. כתלמידיו של רבינו הגר”א וייס שליט”א חשוב שנציין את שיטתו היסודית בכל נושא זה של רישומים דיגיטליים המתרחשים באמצעות פעולות לא רצוניות.

בתשובה בשו”ת מנחת אשר (חלק א סימן לב) מחדש רבינו, שמה שסגירת מעגל חשמלי עשויה להיחשב כמלאכה, זהו רק במעגל חשמלי שבסגירתו יש “תועלת ותוצאה גלויה הנראית לעיניים או לשאר חושי האדם, וככלים החשמליים השונים שהאדם מפעיל לצרכו ולהנאתו. אבל מצוי מאוד שהאדם מפעיל מערכות אלקטרוניות שונות ללא משים, וגורם לשינויים אלקטרוניים שאין תועלתם ותוצאתן גלויה ונצרכת לנו ואין רואים כל תועלת בשינויים אלה, ובכל אלה לענ”ד אין סרך מלאכה ואין בהם מלאכת מחשבת”.

רבינו מביא מספר דוגמאות למכשירים כאלה:

1. מכשירים אלו לאספקת חמצן בשינה המכילים חיישנים רגישים ביותר המזינים את נתוני הנשימה, ומושפעים מכל תנועה של החולה. 2. מכשירי שמיעה מתקדמים, שתוכנה ממוחשבת עורכת בה שינויים והתאמות אוטומטיים לפי השינויים במידת הרעש הסביבתי כתוצאה מתנועת האדם ממקום למקום. שינויים אלו כרוכים בסגירת מעגלים זעירים והפעלת מערכות המכשיר. 3. חולים המאושפזים במחלקות לטיפול נמרץ מחוברים למכשירי ניטור האוספים נתונים המוצגים על צג אלקטרוני. נשימה, תנועה או מאמץ של החולה יגרמו לסגירת מעגלים זעירים ולשינוי התרשומת על גבי הצג. 4. אזיקים אלקטרוניים מהווים בימינו חלופת מעצר. פעילות האזיק מבוססת על קליטת המרחק בין האזיק למקלט הנמצא בבית. התרחקות מן הבית וכן חזרה אליו (שמותרים במקרים מסויימים) תשלח אות למסוף המשטרתי. אזיקים משוכללים יותר מתבססים על מערכת איתור לוויינית המשדרת כל העת את מיקומו של האסיר. מערכות דומות משרתות את קרוביהם של קשישים הסובלים ממחלת אלצהיימר. 5. חיישני חום ותנועה, המצויים ברוב בתי המלון, כאשר אין מדובר בהדלקה או כיבוי של המזגן והתאורה בכניסה או ביציאה של האורח אל החדר וממנו אלא בהארכת הפעילות שלהם על פי שהייה ותנועה של האורח בחדר. 6. שימוש בטלפונים סלולריים עבור רופאים בבתי חולי שזקוקים להיות זמינים למקרי פיקוח נפש. האם מותר לרופא לנוע עם הטלפון אף שבתנועתו הוא גורם לשינויים ברמת הקליטה המתבטאים על צג הטלפון וכרוכים ברישום אלקטרוני שיש בו סגירת מעגלים זעירים.^[1]

בתשובתו, מבאר רבינו מדוע לדעתו אין בדבר משום מלאכה כלל, וכן שאין בזה משום מלאכת מחשבת. לדעות שאיסור החשמל בשבת הוא מטעם מוליד, ברור שרק הולדת דבר חדש שהעין רואה והלב חומד ויש לאדם הנאה ותועלת ממנו שייך איסור מוליד, אבל במה שאין בו תוצאה חשובה הנראית לעין ופעילות המכשיר נמשכת כאילו מאליה, אין בזה גדר מוליד כלל. גם לדעות שיסוד האיסור הוא במלאכת בונה, אין כאן מלאכה, משום שבמעגלים זעירים מתבצע חיבור והתפרקות בחלקיקי שניות, ואין בהם כל נפקא מינה ותוצאה חשובה וניכרת, ולכן אין זה דומה לבונה כלל אפילו אם סגירת מעגל חשמלי קבוע עשויה להיחשב במלאכת בונה.

מכאן מגיע רבינו לדון לפי שיטתו שיסוד האיסור בסגירת מעגל חשמלי הוא משום מכה בפטיש:

“וכך גם לדרכי שיש בזה מכה בפטיש משום חשיבות החיבור, נראה פשוט דבכל הנ”ל אין מכה בפטיש. ובאמת אם מצד מכה בפטיש באנו עליו, מובן ביותר דאין גדר מלאכה כלל במה שנעשה כאילו מאליו ללא כונה וללא מעשה מסויים ואין בו כל קיום ותוחלת, שהרי כבר כתבו הפוסקים דשאני מכה בפטיש משאר המלאכות וכל שאין בו כונה ותכלית אין בו גדר מלאכה כלל, כידוע מדברי המגיד משנה (פי”ב משבת ה”ב) והאריכו האחרונים בשיטתו, והארכתי בזה במקום אחר”.^[2]

מקור הדברים שמלאכת מכה בפטיש תלויה בכוונת האדם יותר משאר מלאכות שבהן כאשר מדובר בפסיק רישיה, אין חשיבות לשאלה האם האדם התכוון למלאכה או לא, הוא בדברי המגיד משנה (הלכות שבת פרק י הלכה יז, ופרק יב הלכה ב), שם כותב המגיד משנה:

“מפני שכשהוא מתכוין הוא עושה מלאכה וכשאינו מתכוין אין בו מלאכה כלל, שהרי אינו רוצה לעשות ממנו כלי, דומה לקטימת קיסם שהזכרנו פרק י”א, שכל שאינו קוטמו לחצוץ בו שניו, אף על פי שראוי לכך בקטימתו, פטור, שכל שהוא מפני תקון כלי – מי שאינו מתקנו פטור, ואפי’ לר”י המחייב בדבר שאין מתכוין”.  

במנחת אשר לשבת (סימן ג) מבאר רבינו שיטה זו:

“דסבירא להו לחלק בין מלאכת מכה בפטיש לשאר מלאכות, ובמכה בפטיש אם אינו מתכוין לעשות כלי, או שאינו מתכוין לתקוני מנא – אינו מלאכה כלל, דכל מהות מלאכה זו היא בגמר כלי או דבר אחר, וכיון שאינו מתכוין לכך אינו בכלל מלאכה כלל אף דהוי פסיק רישיה”.

נראה לבאר כוונת הדברים כך: בשאר מלאכות שבת ישנה פעולה יצירתית מוגדרת, שעצם עשייתה היא המלאכה. לכן אם פסיק רישיה שתיעשה, אין משמעות לכך שלא נתכוון לעשותה. לעומת זאת במלאכת מכה בפטיש, הגדרת הפעולה כמלאכה נובעת מתוכן והתייחסות ייחודיים שנלווים לעצם הפעולה, והוא מה שבכך נגמר הכלי. כשהפעולה נעשית

בלא כוונה, וכמו מאליה, ללא תועלת שיוצאת לאדם מהתרחשותה, המעשה מכיל רק את עצם הפעולה שהיא גרידא אינה נחשבת כמלאכה.

רבינו איננו מעיר זאת, אבל מסתבר שלשיטתו בהגדרת מלאכת “מכה בפטיש” הנחה זו פשוטה אף יותר, מאחר שאם יסוד החיוב הוא מצד החשיבות והתיקון שיש במלאכה, מסתבר שמה שמבדיל בינה לבין פעולות פשוטות שחז”ל לא התייחסו אליהן כמלאכה הוא היחס של מבצע הפעולה למשמעותה וכוונתו אליה. לכן בשונה משאר המלאכות, כשאינו מתכוון אין כאן מלאכה כלל.

על פי עיקרון זה שבמלאכת מכה בפטיש ללא כוונה אין כלל מלאכה, מבאר רבינו המנחת אשר (בתשובה שלא נדפסה עדיין) את החילוק בין מכשיר שמיעה לבין רמקול, שבעוד שפשטה ההוראה להתיר את השימוש במכשירי שמיעה, בשימוש ברמקול ההוראה הרווחת היא לאיסור, וכבר עמלו רבים לבאר את החילוק בזה, שהרי שני המכשירים מבוססים על רמקול הקולט את גלי הקול ומגבירם לאזני השומעים. רבינו מבאר זאת על פי שיטתו שאיסור החשמל בשבת מבוסס על מלאכת מכה בפטיש. כאמור, במלאכת מכה בפטיש הכוונה מכרעת האם מדובר במלאכה או לא. לכן, בעוד שברמקול מתבצעת פעולה ישירה ומכוונת של הדובר אל הרמקול במטרה להפעילו ולהשתמש בו, שונים הדברים במכשירי שמיעה שקולטים דיבור הנשמע בחלל העולם או מופנה באופן כללי לכיוונו של אדם פלוני, ללא כוונה להפעלת המכשיר.

בתשובה נוספת (חלק ב סימן לד) מפרט רבינו יותר את כוונתו מבחינה מעשית.

1. מערכות פנימיות של המכשיר שהאדם אינו מודע להן כלל ואין בהם כל היכר אין בהם כלל משום מלאכה. לכן, השינויים במכשיר השמיעה או במכשיר החמצן אינם אוסרים את השימוש בו.
2. מערכות שהשינויים שבהם באים לידי ביטוי על הצג, תלויים בשאלה האם לאדם יש צורך וענין בהם. במידה שאין לו ענין בהם כלל, אין הרישום משפיע על חשיבותם כמלאכה. כך למשל ברישום רמת הקליטה הסלולרית בימינו, שבדרך כלל אינה מעניינת את האדם כלל והוא אינו חושב על כך בעת הילוכו. כך גם בנוגע למכשיר האיתור עבור חולי אלצהיימר, שהרישום על אודות מקום הימצאו אינו מעניין איש בשעה שהחולה מצוי בסביבת קרוביו (ובמידה שהוא נאבד, הדבר מותר מצד חשש פיקוח נפש).

בשלהי התשובה מביא רבינו מדברי השואל, שהקשה שלדעת רבינו שבסגירת מעגלים חשמליים ישנה משום מלאכת מכה בפטיש מאחר ומדובר במלאכה חשובה, אם כן יש לאסור את השימוש במכשירים אלו. משיב רבינו:

“והתשובה פשוטה בתכלית ומבוארת בדברינו, דכאשר יש לאדם כונה וענין בתוצאת המעשה יש כאן מלאכה גמורה, אבל כאשר אין לו לא כונה ולא תועלת ולא ענין בתוצאת המעשה אין כאן מלאכה כלל”.

---

[1] בתשובות מנחת אשר – קורונה (תליתאה סימן ז’) שיצאו בזמן מגפת הקורונה, עסק רבינו במקרה אקטואלי נוסף: מעבר ליד מצלמות המודדות חום בכניסה לבתי החולים.

[2] את דבריו מסיים רבינו בכך שהיכול להמנע מכל שימוש במכשיר ומערכת שיש בו מן ה”חדש” ולברוח מן העבירה אשרי לו, אך לצרכי חולה או בשעת הדחק ובודאי במה שיש בו חשש פקוח נפש, יש על מה לסמוך ולהקל בכל הנ”ל.

.