הפחתת עוברים בהלכה

במקרים נדירים, מתרחש היריון רב-עוברי הכולל יותר משנים או שלשה עוברים (בדרך כלל, כתוצאה של שימוש בתרופות להשראת ביוץ או בהפריה חוץ גופית). בחלק ניכר ממצבים אלו ימליצו הרופאים על הפלה יזומה של חלק מהעוברים, בכדי לשמור על בריאותה של האם או בכדי לשפר את סיכויי שרידותם של עוברים אחרים, משום שהפחתת עוברים מאריכה את משך ההיריון ומעלה את משקל היילודים בלידה. כך מופחתים גכם חלק מסיבוכי הפגות המידיים.

במקרים אחרים עולה לדיון הפחתה סלקטיבית, כלומר הפלה של עובר אחד (לרוב אחד מתוך שניים) שעל פי בדיקות בשליש השני להיריון ואילך הובחנו בו מומים קשים. מטרת ההפלה במקרה כזה יטותר מאשר בהיריון חד עוברי היא לאפשר לעובר השני להלים את ההירון במלואו (מאחר שהיריון תאומים מסתיים בדרך כלל כמה שבועות לפני השבוע ה-40). לא נעסוק בסוג זה של הפלות יזומות, ונתמקד בסוג הראשון שכאמור נעשה מטעמים רפואיים מובהקים יותר.

בעולם הרפואה מתקיים ויכוח רב שנים בנוגע ליעילות הפחתת עוברים במישור הרפואי גרידא, ועלו טענות על מעורבות של שיקולים שאינם רפואיים בדרך להמלצה בפני ההורים על הפחתת עוברים. מחקרים מקיפים שבוצעו גרמו להמלצה של ועדה של האיגוד הישראלי למילדות וגניקולוגיה להתייחס בצורה שונה להפחתת עוברים כשמדובר על היריון שלישיה, שלגביו ההמלצה היא לספק להורים את המידע על האפשרות להפחתת עוברים, “ולהדגיש את היתרונות בביצוע פעולה זו”, שלא כמו בהיריון רביעייה שבו “יש להמליץ על ביצוע הפחתה” – בדרך כלל מרביעייה לתאומים. אם בני הזוג לא מסכימים לייעוץ עליהם לחתום על טופס הסכמה מיוחד.

כעת נסקור סוגיה כאובה וקשה זו מנקודת המבט ההלכתית.

הלכה פשוטה ומוסכמת היא שחל איסור גמור על הפלות. זאת למרות שבפשטות אין בכך דין גמור של רציחה, ורק בני נח נהרגים על המתת עוברים, מכל מקום יש בכך איסור תורה. אין זה המקום להאריך בפרטי יסוד איסור ההפלות, מה גם שהתייחסנו אליו בכמה מאמרים בעבר, והספרות התורנית הלכתית בדורנו מלאה וגדושה בנידון. למספר מקורות מסכמים ראו הערה.[1]

אין חילוק עקרוני באיזו דרך התבצעה ההפלה וגם הפלה על ידי טיפול תרופתי אסורה מן התורה. בספר שלחן שלמה (ח”ג ערכי רפואה עמ’ ק”ג) הביא הגרש”ז אויערבאך מהספר שו”ת בית יהודה (ח”א אה”ע סימן י”ד) שרצה לטעון שהריגת עובר על ידי “סם” אינה אסורה אלא מדרבנן. הגרש”ז דחה את דבריו, משום שאפילו אם נגדיר את צורת הפעולה הזאת כגרמא, מכל מקום הרי גרמא בנזיקין רק פטור ולא שמותר לכתחילה, ולכן אין הבדל לענין זה (ועיין שם שלדעתו ביסוד איסור ההפלה גם שאסור לגזול ממנו את חייו).

בשו”ת ציץ אליעזר (חלק כ’ סימן ב’) עסק במקרה שבו אישה הרתה רביעייה, ואחרי בדיקות רפואיות החליטו הרופאים שמן ההכרח להמית עובר אחד, ועל ידי כן יוולדו שלשת הנותרים חיים, אחרת יוולדו כולם מתים. השואל, בעלה של האישה שהיה תלמיד חכם, סבר להשוות שאלה זו להלכה המפורסמת (עיין רמב”ם הלכות יסודי התורה פרק ה הלכה ה), שאם באו נכרים על קבות יהודים ואמרו להם שאם לא יתנו להם יהודי אחד להורגו הם יהרגו את כל הציבור, אסור למסור להם אף אחד אלא עליהם למסור עצמם למיתה. בדומה לכך, סבר השואל שכמו כן כאן אסור למסור את אחד העוברים להריגה בכדי להציל את חיי שאר העוברים.

בתשובתו, כתב הרב ולדנברג, שמאחר שהריגת עובר בכל זאת איננה נחשבת “שפיכות דמים”, ולמשל אין עליה את הדין של יהרג ואל יעבור, ורק בן נח נהרג על העוברים, וכל הויכוח ביסוד דין איסור ההפלות הוא רק איזה איסור יש בזה, אם כן אי אפשר להשוות בין ההלכות.

ולכן, מאחר שכל אחד מהעוברים הוא בגדר של “רודף” אחרי שאר העוברים, מותר לעשות לפי הצורך הפחתת עוברים. “אך יש להשתדל שיבצעו זאת אותם הרופאים שקבעו את המצב האמור בבירור”.

בסיום תשובתו, מעיר הגאון הרב וולדנברג:

“סיפרו לי כי את השאלה האמורה הלכו לשאול גם לידידי הגאון הגרי”ש אלישיב שליט”א והשיב ג”כ להתיר, ונהני [נדצ”ל: “והנאני”]”.

תשובה מעניינת של הגר”מ שטרנבוך בספרו תשובות והנהגות (חלק ג סימן שנח) מוסיפה עיון בהשוואה זו בין ההלכות. תיאור המקרה הוא: “ואביא כאן שאלה שנשאלתי באשה שנתברר שמעוברת עם שלישיה (הדבר מצוי בזמן האחרון שמטפלים בהורמונים לעורר ביוץ, ומצוי שיש שלשה ויותר עוברים), ולדברי הרופאים הרחם קטנה, וספק גדול אם יתקיימו כולם, ונחוץ לדלל ולהרוג אחד, ואז עכ”פ יתקיימו השנים, ורב אחד לא רצה להתיר, שאין דוחין נפש מפני נפש ומאן יימר דם זה סומק טפי, ומביא מהגר”ח מבריסק זצ”ל שהריגת עובר הוי רציחה וההיתר רק כשרודף האמא, אבל כאן רודפים זה את זה ואי אפשר לקבוע מה עדיף, ראוי לומר שב ואל תעשה, וההורים בוכים בדמעות, שלאחר שנים הרבה בלי ילדים עם צער ועגמת נפש נושעו, ועכשיו עלולים להפסיד כולם”.

בתשובתו הוא כותב, שאותו רב לא צדק בדבריו “ובחנם עלול לסכן נפשות”. הוא מעיר שמסברא כשאין מדובר על מעשה אכזריות של מסירת יהודי שגויים סתם דורשים אותו, אלא על “מעשה הצלה”, למנוע שיהרגו זה את זה, אין על זה את הכלל של “אין דוחין נפש מפני נפש”. הוא משווה את המקרה לחידושו הידוע של החזון איש, שלפיו חץ שנורה לכיוון חמישה אנשים וצפוי להרגם, מותר להפנותו לכיוון אחד אחר, משום שאין זה מעשה אכזריות אלא מעשה הצלה. והחידוש במקרה של החזון איש גדול בהרבה, משום שאותו אדם שלעברו אנו מסיטים את החץ לא היה נתון בסיכון בתחילה ואנחנו כעת מכניסים אותו לסיכון, ואם למרות זאת הדבר נחשב למעשה הצלה ולא למעשה רציחה, כל שכן במקרה שלנו שבו העובר שמדללים גם כן היה בתוך מצב הסכנה הנתון.

עוד הוא מוסיף שני שיקולים. ראשית, שכשאין צפוי שעובר זה יצא לאויר העולם, לא מסתבר שהריגתו במעי אימו נחשבת בכלל איסור הריגתו. שנית, וכפי שטען הציץ אליעזר, שאין כאן רציחה גמורה מעיקר הדין, ומשום שהריגת עובר אינה נחשבת רציחה גמורה. ולכן, הרי כתב הכסף משנה בהלכות יסודי התורה שם, שמה שאין מוסרים לנכרים את היהודי למרות שבלאו הכי ייהרג, הוא משום שלא ניתן איסור רציחה להידחות, ואם כן בנידוננו שבפשטות אין בזה איסור רציחה גמורה של יהרג ואל יעבור, אין איסור זה תקף (וכעין דברי הציץ אליעזר).

הרב ולדנברג אינו מבאר בפרוטרוט גבולות בהלכה זו, כגון מה מספר העוברים בהיריון שממנו מותר להפחית, והאם יש הבדל בין עובר זה לאחר, ככל הנראה משום שמגמתו הייתה לענות לשאלה אותה נשאל, שעסקה במקרה של רביעייה שחוות הדעת לגבי ההיריון הייתה ברורה – או להפיל אחד או שכולם ימותו. אך למעשה, כשיורדים לפרטים הדברים אינם פשוטים כל כך.

כך למשל הוראת הגרש”ז אויערבאך זצ”ל הייתה, כפי שמעיד פרופ’ סופר אברהם בספרו נשמת אברהם (חו”מ סימן תכה), “בשאלה של שישייה אמר לי הגרש”ז אויערבאך זצ”ל שמותר לגרום להפלת חלק מהעוברים כדי להציל האחרים”. האם הדין כך רק בשישייה? לא מסתבר, אבל מאידך גם לא מסתבר שבכל היריון מרובה עוברים, ואפילו היריון שלישיה, נוכל להקל בפשטות. הוא מביא שם מעשה נוסף, באישה עם היריון של רביעייה, שדעת הרופאים הייתה שהיא לא תוכל להמשיך עם ההיריון עקב אגן קטן, והורה הגרש”ז להתיר להפיל אחד או שנים מהעוברים לפי הצורך.

מנימת הדברים שם (אין בידינו דברים מכתבי הגרש”ז בנושא), נראה שהמפתח נתון בידי הרופאים, והעיקרון הוא שמאחר שכל עובר נחשב רודף ביחס לעובר השני, אם כן מותר לפי הצורך הרפואי לדלל חלק מהם.

מן הצד השני, הוא מעיד בשם הגרי”ש אלישיב, שאסר דילול בשלישיה. אין זה ברור מה הייתה הכוונה, האם דעתו שהרופאים אינם נאמנים כשאומרים שיש בכנה בשלישיה, או שכוונתו שבסתמא אין להניח שכל היריון שלישיה הוא מסוכן. כפי שראינו, הרב שטרנבוך התיר אפילו שהמדובר היה בשלישיה.

עוד יש להעיר, שלכאורה המקרה שבו עסק הציץ אליעזר אינו תואם לכל מקרה ומקרה. בתשובתו הוא מתייחס לקביעה מוחלטת של הרופאים שללא הפחתת עוברים ימותו כל העוברים. במצב כזה ניתן להתייחס לכל העוברים כ”גברא קטילא”, ולכן להתיר יותר בקלות את ההפתחה בכדי להציל את השאר. אך לא תמיד כך הוא המצב, אלא מדובר בסיכון, אמנם משמעותי, ואמנם כזה שיכול להיחשב כרדיפה של העוברים אחד כלפי השני, אך לא בהכרח שמצבם כעת הוא כ”גברא קטילא”. (אך יצויין שהרב ולדנברג לא התייחס לשיקול זה, ורק הגרי”ש אלישיב ע”פ עדות הנשמת אברהם, וכן מחברים נוספים שכתבו בנושא, התייחסו לשיקול זה כבעל משמעות).

למרות שרוב הפוסקים בדורנו מגיעים למסקנה המתירה דילול עוברים במצב שבו ללא הדילול ישנו סיכון אמיתי לחיי העוברים וסיכויי לידתם חיים וקיימים, ישנה התלבטות משמעותית בנוגע לשאלה מהו מספר העוברים שיש לדלל, האם עלינו לחתור לודאות של שרידות יתר העוברים ולדלל עבור מטרה זו לפעמים יותר מעובר אחד, או לחתור לחיסכון ככל הניתן בחיי עוברים, ולא לדלל אלא בשיעור שבו יהיה סיכוי סביר שיוכלו לחיות?

האמת היא, שהכרעת שאלה זו נמצאת בנקודת האמצע. ההיתר להפחית את העוברים נובע מהיחס אל כל אחד מהעוברים כרודף את שאר העוברים. לכן, ברגע שבו מספר העוברים הקיים, נניח לאחר דילול אחד מן העוברים, הוא במצב שאינו יכול להיחשב כרדיפה, אלא לכל היותר סיכון בעלמא, נראה ברור שאין מקום להמית עוד עוברים בכדי ששאר העוברים יזכו לוודאות יותר גדולה, והדבר פשוט.

ומשום כך, יש לשקול בפלס ובאחריות רבה לפני כל ביצוע של הפחתת עוברים, ושלא כפי המדיניות הרפואית בימינו המזלזלת באופן בסיסי בחומרת ההפלות, ולכן ממליצים על הפלות בקלות רבה וללא שיקול דעת מספק, אלא יש להתייעץ עם רב מובהק ומומחה שילווה את קבלת ההחלטה, ויידע להפנות לרופא ירא שמיים, שיבחן היטב את המצב, ויכריע מהי רמת הסיכון, האם בכלל נדרשת הפחתת עוברים, או שיש להמשיך את ההיריון כפי שהוא, ובאם נדרשת הפחתת העוברים, כמה עוברים יש להפחית, וכמה להשאיר. אלו הכרעות קשות ביותר שאין להתייחס אליהן בקלות ראש.

נקודה נוספת הקשורה לענין היא שאלת השלב בהיריון שבו מתבצעת ההפלה. מבחינה רפואית, הפחתת עוברים מתבצעת בשליש הראשון של ההיריון. בהלכה ישנו ויכוח רב שנים האם יש להתייחס אחרת בכל הנוגע להפלות בין היריון צעיר פחות מארבעים יום לבין היריון שכבר חצה את הארבעים יום. המקילים יותר בהיריון פחות מארבעים יום סוברים שמאחר שהגמרא (יבמות סט, ב) כינתה את ההיריון בשלב זה “מיא בעלמא”, מים בלבד, ישנה חומרא פחותה על הפלה העובר בשלב זה. אך רבים מהפוסקים דוחים השוואה זו וטוענים שאין ללמוד ממנה על ההלכה העקרונית של הפלת עוברים. הארכנו בכך מאוד במאמר אחר שעסק בשאלת הפלת עוברונים לצרכי מחקר (כל המאמרים זמינים כל העת לעיון באתר בית המדרש גבוה להלכה ורפואה).

בנידון דידן, חישובים אלו מעט מסתבכים, מאחר שישנם שיקולים הפוכים לרעת הפלות בשלב מוקדם זה של ההיריון. ראשית, יש הטוענים שבשלב כל כך מוקדם של ההיריון קשה בדרך כלל לספק אבחנה איכותית ומדוייקת באשר לסיכון הצפוי לעוברים ולסיכויי השרידות של ההיריון. רק בשלבים מאוחרים יותר ניתן לבצע הערכה זו ביתר דיוק. שנית, יש הטוענים שביצוע הפלה בשלב זה כאשר העבורים כל כך קטנים, עלול לסכן את שרידות ההיריון עבור יתר העוברים. משום כך, היו שטענו שיש להמתין עם הפחתת עוברים ככל שניתן.    

לכל הדעות, במקרה שההפחתה מותרת, מותר לבצעה לאחר ארבעים יום (וכך מעיד הנשמת אברהם בשם הגרשז”א).

סיכומו של הרב שטרנבוך מרתק:

“כאן שהרופאים חשודים שעלולים למהר להרוג אחד כיון שנשארו שנים אף שאינו ספק גמור, ולכן צריך שני רופאים מובהקים דוקא, ונסביר להם היאך הדבר חמור אצלנו, ואם לדעתם הדבר נחוץ, ובלאו הכי החשש רציני שימותו ולא יועיל אינקובטור, מסכים אני להתיר.

אמנם השאלה הזו היא מן השאלות החמורות באיסור רציחה, ולא עלי להכריע, והדבר מסור לגדולי הוראה, וכ”ש כשדמעות ההורים ניצבות לנגדי קשה עלי לפסוק, שאז גם הרגש פועל ולא שיקול הדעת ההלכתי לבד. (עיין טעם ודעת שמות כג – ח מה שהבאנו בזה בשם הגאון רבי יושע מקוטנא זצ”ל). ונשאלה שאילתא זו להגר”ש ווזנער שליט”א והסכים גם הוא להתיר כמ”ש, והקב”ה יצילנו משגיאות”.  

[1] שו”ת אגרות משה חו”מ ח”ב סימן סט-עא, שו”ת יביע אומר חלק ד’ אבן העזר סימן א. בשבילי הרפואה ג-ד עמ’ צה ואילך, במאמרו של הרב נתן גשטטנר. נשמת אברהם חו”מ סימן תכה.