האם ניתוח פתוח בעובר נחשב כלידה?

פרשת תזריע תשע”ט

האם ניתוח פתוח בעובר נחשב כלידה?

וַיְדַבֵּר ה’ אֶל מֹשֶׁה לֵּאמֹר: דַּבֵּר אֶל בְּנֵי יִשְׂרָאֵל לֵאמֹר אִשָּׁה כִּי תַזְרִיעַ וְיָלְדָה זָכָר וְטָמְאָה שִׁבְעַת יָמִים כִּימֵי נִדַּת דְּוֺתָהּ תִּטְמָא… וְאִם נְקֵבָה תֵלֵד וְטָמְאָה שְׁבֻעַיִם כְּנִדָּתָהּ וְשִׁשִּׁים יוֹם וְשֵׁשֶׁת יָמִים תֵּשֵׁב עַל דְּמֵי טָהֳרָה (ויקרא פרק יב פסוקים א – ה) וְקִדַּשְׁתּוֹ כִּי אֶת לֶחֶם אֱלֹהֶיךָ הוּא מַקְרִיב קָדֹשׁ יִהְיֶה לָּךְ כִּי קָדוֹשׁ אֲנִי ה’ מְקַדִּשְׁכֶם (ויקרא כא, ח) וַיִּצְעַק מֹשֶׁה אֶל ה’ לֵאמֹר אֵל נָא רְפָא נָא לָהּ (יב, יג)

השאלה אם מצב עוברי מסויים נחשב כלידה או לא רלוונטית להלכות רבות בתורה. כך גם השאלה מתי בדיוק הוא רגע הלידה. בין דיני התורה שמושפעים משאלות אלו ניתן למנות לדוגמה את דיני טומאת הלידה, את דיני הבכורה, את דיני המילה, ועוד.

בשורות הקרובות נרצה לדון במקרה שעל פניו אין לו משמעות הלכתית מובהקת, מטעמים שונים (נפרט את חלקם להלן), ובכל זאת זו היא שאלה מרתקת שמאפשרת לנו לבחון את עקרונות היסוד של מושג הלידה בהלכה.

כידוע, התלמוד הבבלי הוא המקור הראשון בעולם לניתוח קיסרי (עיין למשל נדה מ, א). ישנה מחלוקת תנאים (בנדה שם) לגבי דין טומאת הלידה (המופיע בפרשתנו), האם לידה בניתוח קיסרי נחשבת לידה והיולדת טמאה טומאת לידה או לא. אך כמובן, אין חולק על כך שהעובר נחשב כמי שנולד (אם כי ישנה מחלוקת (בשבת קלה, א) האם הוא נימול ביום השמיני ככל תינוק, או לא, וכן האם מילתו דוחה את השבת). בהנחה שהוא נימול בשמיני, נרצה לשאול: מתי הרגע המדויק בו הוא נחשב כמי שנולד?

בלידה רגילה, ישנה מחלוקת ראשונים גדולה, שנמשכת גם באחרונים, האם רגע הלידה המדויק הוא הרגע שבו הראש או רוב הגוף מופיעים ברצפת האגן של היולדת, לאחר פתיחה מלאה של צוואר הרחם, אף על פי שלא יצאו לבחוץ, או דווקא כשהוציא את ראשו מחוץ לתעלת הלידה אל אויר העולם.[1] אך בלידה קיסרית, הדברים אינם ברורים.

בתהליך לידה בניתוח קיסרי, המנתח מבצע חתך בדופן הבטן, פותח את הרחם, וחושף את העובר. לאחר מכן הוא שולף את העובר החוצה. האם הרגע הקובע של הלידה הוא הרגע שבו העובר נחשף לאויר העולם, או הרגע שבו הוא מוצא מחוץ לבטן אימו?

ושאלה נוספת: ברפואה המודרנית, מתפתחות היכולות לבצע ניתוחים בעוברים  לתיקון מומים שונים, עוד בהיותם בבטן אמם. ניתוחים אלו מבוצעים על פי רוב באמצעות החדרה של כלי ניתוח דרך נקבים בבטנה, אך לפעמים ישנו צורך בניתוח פתוח, במסגרתו פותחים את הבטן וחושפים את איזור המום, מנתחים אותו בעודו מונח ברחם אימו[2], ולאחר מכן תופרים את הרחם ואת הבטן וההיריון ממשיך כתיקנו. האם ניתוח זה עשוי להיחשב כלידה של העובר?

בשאלה זו כמובן צריך לדון גם, האם העובדה שהחתך נסגר בתום הניתוח וההיריון ממשיך כתקנו גורמת לבטל את היחס של הלידה מן העובר, אפילו אם עצם פתיחת הרחם וחשיפת העובר לאויר העולם עשויה להיחשב כלידה.

ברצוננו להביא מקור מעניין לכך.

המשנה במסכת חולין [ד, א] אומרת: בהמה המקשה לילד, והוציא העובר את ידו והחזירו, מותר באכילה. הוציא את ראשו, אף על פי שהחזירו, הרי זה כילוד.

משנה זו עוסקת בדין בן פקועה, עובר בהמה שאמו נשחטת, ומן התורה הוא מותר באכילה ללא שישחטו אותו, כיון ששחיטת אמו מתירה אותו. דין המשנה הוא, שכאשר מתפתח תהליך הלידה, ומגיע לרמה כזאת שנחשב הדבר שכבר נולד העובר, אפילו אם יחזור העובר למעי אמו וההיריון ימשיך כתקנו – הוא כבר נחשב כמי שנולד (כך מבארת זאת הגמרא בחולין סח, א), ומשכך, כמובן, אין מועילה שחיטת אימו אחר כך כדי להתיר אותו באכילה ללא שחיטה.

הגמרא בחולין בפרק בהמה המקשה מאריכה בדיונים מפורטים בשאלה מה ראוי להיחשב “לידה” לענין זה. כעיקרון, על פי הגמרא (בנידה כח, א – כט, א), הוצאת הראש, או הוצאת רוב הגוף (אפילו ללא הראש) – נחשבים לידה. אך הוצאה של יד או רגל בלבד – אינם לידה. אומרים התוספות בחולין סח, א (ד”ה סיפא) שדין זה הוא פשוט ומובן מאליו: מי שנחשב כבר כ”נולד”, איננו יכול לחזור אחורה בהגדרתו, אפילו שההיריון למעשה ממשיך!

הגמרא בחולין (שם) מביאה את דעת רב, שגם במקרה בו יצאה רק היד, שאין זו לידה, האבר שיצא אינו מותר בשחיטת אמו, שכן דורש הוא את הפסוק “ובשר בשדה טרפה לא תאכלו” (שמות כב, ל) – “כיון שיצא בשר חוץ למחיצתו (כלומר ל”שדה”) נאסר”.

הגמרא מקשה על רב, מתוך ניתוח של משמעות המשנה, שממנו עולה שלפי שיטת רב אין כל חידוש במשנתינו (כי חידושים אפשריים שהיה ניתן לפרש בהם את המשנה – כבר מבוארים במקומות אחרים)[3]. למסקנה מביאה הגמרא את תירוצו של רב נחמן בר יצחק: “לא נצרכה אלא למקום חתך”. כלומר: החידוש המשתמע במשנה שאם לא החזיר העובר את ידו לאחר שהוציאה לא מועילה לו שחיטת אמו, הוא רק לגבי מקום החתך, המקום בידו של העובר שהיה על שפת הרחם ממש, שאז אם לא החזיר העובר את ידו לפני השחיטה – חלק יד עובר הבהמה שהיה על הגבול ממש אינו ניתר בשחיטה, אבל אם החזירה – גם חלק זה מותר, ורק מה שיצא ממש אינו ניתר בשחיטתה.

ביאור דין זה הוא, שדין התורה שעובר ניתר בשחיטת אמו נלמד מן הפסוק “בהמה… בבהמה אותה תאכלו”, ולכן איבר שיצא אינו ניתר – הוא אינו “בבהמה”. לפי טעם זה, כשהאיבר חוזר למעי אימו לפני השחיטה הוא חוזר להיחשב “בבהמה” ויהיה ניתר בשחיטה. אך יש עוד טעם, אותו חידש רב, ולפיו יש פסול של “בשר בשדה טריפה” על איבר שיצא מחוץ למחיצתו, ויחס זה אינו מתבטל גם בחזרתו. על יסודות אלו נבנה דין “מקום החתך”, כי איבר העובר שבמקום זה אינו “מחוץ למחיצה”, אבל מצד שני אינו נחשב “בבהמה”, ולכן אם יחזיר את ידו – יחזור וייחשב “בבהמה”, וגם אינו פסול מדין “בשר בשדה טריפה”, אבל אם לא יחזיר – אף שאין לו דין “טריפה”, מכל מקום עדיין הוא אינו “בבהמה”, ואינו ניתר בשחיטת אמו. נפקא מינה, שלאחר השחיטה יש לחתוך מעט יותר מהאיבר שיצא לגמרי, כדי לכלול גם את החלק שהיה “על הגדר”.

נשאלת השאלה: אם חלק האיבר שהיה ממש על פתח הרחם אינו נחשב כנמצא בחוץ, מדוע שלא נתאר אותו כמי שנמצא “בבהמה”? האם יש יותר מאשר שתי אפשרויות (בפנים/בחוץ)?

על כך עונה הר”ן (בחידושיו לחולין שם):

“פירוש, והיינו טעמא דמהניא חזרה למקום חתך טפי מלאיבר כולו, משום דמקום חתך לא יצא ממחיצתו, ולא קרינא ביה “ובשר בשדה טרפה”, דנימא שיהא כטרפה שאין לה היתר, ונהי דבלא החזירו מקום חתך אסור, שכיון שאין הבהמה מקפת אבר זה מכל צדדיו לא קרינא ביה בהמה בבהמה, החזירו מיהא שרי, דהשתא בהמה בבהמה קרינא ביה. אבל אבר גופיה שיצא חוץ ממחיצתו קרינא ביה ובשר בשדה והרי הוא כטרפה דשוב אין לה היתר. זה נראה מתוך פירוש רש”י ז”ל.

עולה מדברי הר”ן, שהשאלה האם עובר נמצא “בתוך” אימו או לא, אינה תלויה רק בשאלה האם הוא יצא מבטן אימו או לא, אלא בעיקר בשאלה האם הוא מוקף בבטן אימו או שהוא נחשף לאויר העולם. 

מסקנה זו מעלה שאלה מרתקת: האם יחס זה נכון רק לתחום הספציפי של דין בן פקועה, שבו נאמר תנאי הלכתי שנדרש שהעובר יהיה “בבהמה”, כתנאי פיזי בעלמא, או שנכון יהיה לדון בזה בהקשר הרחב יותר של מושג הלידה, ולומר שגם ביחס לשאלת רגע הלידה, הרגע הקובע אינו בהכרח יציאת הראש, אלא גם היחשפות הראש או רוב הגוף לחלל העולם, וכבר בשלב זה הוא אינו נחשב “באימו”.

והנה, בלידה רגילה, בדרך כלל נושא זה אינו רלוונטי, מפני שהראש, או רוב הגוף, אינם נחשפים לחלל העולם אלא ביציאתם ממש; אבל בניתוח קיסרי, או בניתוח של עובר (אשר כפי שראינו אם יהיה לו יחס של לידה – יחס זה לא ישתנה גם אם לאחר מכן אנו סוגרים את הרחם וההיריון ממשיך), האם נאמר שהיחשפות העובר לחלל העולם תיחשב לידה?

ונדמה, שיש לצרף כאן שיקול נוסף: במקרים שאנו עוסקים בהם, אין מדובר רק בחשיפת העובר. מדובר בהליך שבו ברופאים מתערבים ומטפלים בעובר בדומה לטיפול בכל אדם שנולד, באופן ששונה מהותית מהיחס הרגיל של עובר, שיד האדם אינה משגת אותו. הרי שמלבד הדבר שהוא חשוף לאויר העולם, ישנה כבר התנהלות סביבו כמי שנולד כבר. האם שיקול זה אמור להשפיע על מעמדו כמי שנולד כבר?

כאמור, ישנה מחלוקת גדולה בראשונים ובפוסקים בלידה רגילה, האם רגע הלידה הוא כאשר ראש העובר יוצא מן הרחם, או דווקא כאשר הראש נחשף לאויר העולם. אך אין בכך בכדי לענות על שאלתנו, שהיא על המקרה ההפוך: האם חשיפה לאויר העולם כשלעצמה, אף שהעובר עדיין לא יצא מבטן אימו, נחשבת כלידה או לא.

נפקא מינה להלכה בנידון זה, תהיה במקרה בו הניתוח הקיסרי מתקיים לקראת השקיעה. נתאר מצב בו הבטן והרחם נפתחו כשעוד היה יום ראשון, אך התינוק נשלף החוצה כשכבר יום שני. מתי ימולו את התינוק?

בהקשר של ניתוח עוברי, הנפקא מינה להלכה אינה משמעותית. התינוק ייולד בתום ההיריון בדרך כלל בניתוח, ולכן אין משמעות לדיני טומאת לידה או לסוגיות הבכורה וכדומה מעבר לכל ניתוח קיסרי אחר (עיין שולחן ערוך יורה דעה סימן קצד, יד).

ידידנו הרב ד”ר ארי וויינטרויב העלה מצב נוסף שיש לדון בו: התפתחות רפואית שמאפשרת הוצאה של עובר הזקוק לכך (כגון בלידה קדומה) מן הרחם, הכנסתו לשקית המחוברת למשאבות דרך חבל הטבור, באופן שמאפשר את המשך ההיריון מחוץ לגוף. הוא מעיד כי בבית החולים בו הוא עובד הצליח רופא מנתח לבצע הליך כזה בטלאים. אם נגיע ליום שבו ניתן יהיה לבצע זאת גם בתינוקות – האם השלב בו מוצאים את העובר ייחשב לידה או לא?

כאמור – דיוננו זה איננו מיועד לסלול דרך בשאלה הלכתית ספציפית, אלא להציג את השאלה ולעורר בה דיון, מפני שהיא חשובה עבור קביעת מושג הלידה בכלל ובניתוח קיסרי או עוברי בפרט.

[1] לפירוט נרחב של מקורות למחלוקת זו ראה אנציקלופדיה הלכתית רפואית חלק ד עמ’ 259.

[2] ידידנו החשוב ד”ר ר’ ארי וויינטרויב אמר לנו כי הנוהג הוא שלא להוציא את העובר מהרחם בכדי להימנע מסיבוכים כגון איבוד מי השפיר, ירידת חום העובר, בעיות בחבל הטבור, ועוד.

[3] למעוניינים, זה לשון הגמרא: “תנן: בהמה המקשה לילד, והוציא העובר את ידו והחזירו – מותר באכילה מאי לאו, אאבר? לא, אעובר. אי אעובר, מאי איריא החזירו, אפילו לא החזירו נמי! הוא הדין אף על גב דלא החזירו, ואיידי דקא בעי מיתנא סיפא הוציא את ראשו אף על פי שהחזירו הרי זה כילוד, תנא נמי רישא החזירו. וסיפא מאי קמשמע לן – דכיון דיצא ראשו הויא לה לידה. תנינא, איזהו בכור לנחלה ואינו בכור לכהנים – הבא אחר נפלים, אף על פי שיצא ראשו חי, או בן ט’ שיצא ראשו מת. טעמא דראשו מת – הא ראשו חי, הבא אחריו, בכור לנחלה נמי לא הוי! וכי תימא: אשמעינן באדם וקא משמע לן בבהמה, דאדם מבהמה לא יליף, דאין פרוזדור לבהמה, ובהמה מאדם לא ילפא דחשיב פרצוף פנים דידיה, הא נמי תנינא: שליא שיצתה מקצתה – אסורה באכילה, כסימן ולד באשה כך סימן ולד בבהמה, אי אמרת בשלמא החזירו דרישא דוקא – תנא סיפא אטו רישא, אלא אי אמרת לא דרישא דוקא ולא דסיפא דוקא, למה ליה למתנייה כלל? לא, לעולם אעובר, וכדאמר רב נחמן בר יצחק: לא נצרכה אלא למקום חתך, הכא נמי, לא נצרכה אלא למקום חתך”.