והתערבות בגזירת הבורא PGD

פרשת פקודי תשע”ט

הדרך הטובה ביותר כיום למניעת מחלות גנטיות בילדים להורים שנמצאים בקבוצת סיכון למחלות כאלו, היא ביצוע אבחון גנטי טרום-השרשה מתבצע במעבדה במסגרת טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF). בקצרה, תהליך האבחון הוא כדלקמן: בתהליך ההפריה, בשלב בו קדם העובר מכיל בין 8 ל-4 תאים זהים גנטית, נוטלים חלקיק נבט (=תא) ומבצעים ביופסיה. לפי התוצאות בוררים בין העוברים את העובר הבריא ואותו מחזירים להשרשה ברחם. הליך זה העלה בשנים האחרונות שלל סוגיות אתיות ומשפטיות, שאין זה המקום לפרטן. להלן נתמקד במקרים בהם תהליך זה מתבצע במטרה למנוע מחלות גנטיות חמורות, כמו טיי-זקס, סיסטיק פיברוזיס, ועוד.

הסוגיות ההלכתיות ודעת הפוסקים

פוסקי הדור נדרשו לענין זה והורו באופן חד משמעי בעד ביצוע הבדיקה והתהליך, כלומר: ביצוע הפריה חוץ גופית, אבחון העוברים ושימוש בעוברים הבריאים בלבד. עיין שו”ת מנחת אשר (חלק א’ סימן סט), שכתב שאף על פי שאין חיוב מצד מצות פריה ורביה לעשות כן (ועיין שם, שאין חיוב פריה ורביה על הולדת ילדים במצב סיכון גבוה למחלות קשות), כי החובה היא רק על פריה ורביה כדרך כל הארץ, מכל מקום מצוה יש בדבר, כי על כל פנים מתקיימת בזה מצות פריה ורביה. בסוף דבריו הוא מוסיף: “ואף שידעתי שרבים מגדולי ישראל לפני שנות דור לא היתה דעתם נוחה מטיפול חדשני זה, בנידון דידן שאיש זה בר חיובא הוא ובידו להוליד, כולי עלמא מודים שזו הדרך המוציאתו ידי חובתו”.

באנציקלופדיה הלכתית רפואית (חלק ו עמוד 381 בהערה) מעיד פרופ’ הרב אברהם שטיינברג מפי הרב יוסף שלום אלישיב, הרב משה שטרנבוך והרב יהושע נויבירט, התומכים גם כן בביצוע בדיקות אלו, בכפוף לתנאים מסוימים.

בנשמת אברהם (אבן העזר עמ’ ט) הביא כמה הוראות מפי הגרש”ז אוירבאך זצ”ל. ראשית, בנוגע להזרעה מלאכותית לצורך הפרדה בין  זרעונים זכריים ונקביים בכדי להבטיח את מין העובר הרצוי, הורה הגרש”ז, כי בשונה מהזרעה מלאכותית שנעשית בכדי לאפשר היריון, שדעתו להתירה ושאין בזה משום השחתת זרע לבטלה, הרי שהשחתת חלק מן הזרע והשארת הזרעונים הנקביים בלבד נחשבת השחתת זרע לבטלה והדבר אסור. גם כאשר מבצעים את ההזרעה כדי לאפשר היריון, ורוצים בהמשך לברור את מין העובר, כתב הגרש”ז ש”חושבני שגם זה לא רצוי להתיר”. פרופ’ אברהם העלה בפני הגרש”ז את השאלה, האם לא על זה נאמר “בהדי כבשי דרחמנא למה לך?” (ברכות י, א), כלומר – מדוע תתערב בנסתרות הבורא? וענה לו הגרש”ז: “לזה אני מסכים”.

לאחר מכן מביא פרופ’ אברהם הוראה מהגרש”ז: “לעומת האמור לעיל, אמר לי הגאון זצ”ל, בזוג שידוע שילדיהם הזכרים עלולים לסבול ממחלה קשה (כגון המופיליה), מותר לבצע עבורם הזרעה מלאכותית (מבעל לאשתו) אחרי הפרדת הזרעונים והזרעת הזרעונים הנקביים בלבד”.

העיסוק ההלכתי בשאלת האבחון המוקדם, מתמקד בכמה סוגיות: ראשית השאלות הנוגעות להפריה החוץ גופית: האם יש בכך הוצאת זרע לבטלה? האם חייבים בכך מתוקף מצוות פריה ורביה, או אפילו האם מתקיימת בכך המצווה? למי מתייחס העובר? ובקשר לברירה בין העוברים: האם מותר לאבד את העוברים הפגומים, או שיש בזה איסור בדומה להפלה? האם איבוד זה נחשב כהוצאת זרע לבטלה?

התערבות בגזירות הבורא או רפואה לגיטימית?

אך בין השורות אנו מגלים נושא נוסף, שאיננו עולה על הפרק כנידון בפני עצמו. האם מותר להתערב בגורל אותו מייעד הקב”ה עבור עובר מסויים?

נבאר את השאלה:

כיהודים מאמינים, אנו יודעים כי כל מחלה או פגע שקורים לאדם, הם גזירת שמים, ו”אין אדם נוקף אצבעו למטה עד שמכריזין עליו מלמעלה”. למרות זאת, ידוע לכל הכלל ההלכתי ש”ניתנה לרופא רשות לרפא”. ומגדרי ההשתדלות, שהאדם יפנה לטיפול רפואי ויעשה ככל שביכולתו בכדי לרפא את עצמו. הראשונים עסקו בהרחבה בשאלה, האם אין סתירה בין מושגים אלו. עיין בדבר תורה לפרשת מקץ[1], שהבאנו כמה מקורות המיישבים את הסתירה בהסבר, כי כך הוא רצון ה’, שהאדם יטפל בבריאותו לצד הבנה שגזירת הקב”ה באה לעורר אותו לחשבון נפש. על פי דברי המדרש (מדרש תמורה פרק ב), המחלות הבאות על האדם הן חלק טבעי מחייו; כך ברא הקדוש ברוך הוא את עולמו, וכשם שהאדם נדרש לטפל בצמחים, ולהבריאם ממחלות הפוגעות בצמיחתם, למרות שהקב”ה הוא בוראם והמחליט על מצבם, כך גם באדם:

“כשם שהעץ אם אינו מנכש ומזבל ונחרש אינו עולה, ואם עלה ולא שתה מים ולא נזבל אינו חי והוא מת, כך הגוף, הזבל הוא הסם ומיני רפואה, ואיש אדמה הוא הרופא”.

ההתמודדות עם בעיות רפואיות, אם כן, היא חלק מתפקידו ודאגתו של האדם בעולם, אותו ביסס הקב”ה על חוקי הטבע. בדומה לשאר ההשתדלות שהאדם עושה בעולם, כגון הדאגה לפרנסתו, כך גם הטיפול בבעיותיו הרפואיות. כל זה נכלל במה שאמרו חכמים “ורפא ירפא – מכאן שניתנה הרשות לרופא לרפאות” (ברכות ס, א). וכפי שביאר רש”י במסכת בבא קמא (פה, א): “ניתנה רשות לרופאים לרפאות – ולא אמרינן רחמנא מחי ואיהו מסי” (-הקב”ה מכה והוא מרפא?!).

כל זאת, לכאורה, נשמע הגיוני ביחס לטיפול רפואי במחלות שהתגלו לאחר לידת האדם, בין אם אלו מחלות מולדות או מחלות בהתחדשו אחרי הלידה. אך האם אין להתייחס אחרת להתערבות בגזירת הבורא על עובר בשלב כה מוקדם? ובמילים אחרות: האם על אבחון מוקדם של מחלות גנטיות וברירת עוברים לפי תוצאותיו גם תקף הכלל של “ניתנה רשות לרופא לרפא”?

נעיין במדרש תנחומא לפרשתנו. לאחר שהמדרש משווה בין תהליך הקמת המשכן לבריאת האדם ולבריאת העולם בכלל, מפרט המדרש חלקים מתהליך בריאת כל עובר חדש:

אלו גדולות שעושה הקדוש ברוך הוא ביצירת הולד? אלא: בשעה שבא אדם לשמש עם אשתו, רומז הקדוש ברוך הוא למלאך הממונה על ההריון, ושמו לילה, והקב”ה אומר לו: “דע, שזו הלילה נוצר אדם מזרע פלוני. דע לך, והישמר בזו הטיפה, וטול אותה בכפך, וזרע אותה בגורן לשס”ה חלקים. והוא עושה לו כן, (ו)מיד נוטל בידו ומביא לפני מי שאמר והיה העולם, ואומר לפניו: עשיתי ככל אשר צויתני, וטיפה זו מה תהא נגזר עליה? מיד הקדוש ברוך הוא גוזר על הטיפה מה יהא בסופה: אם זכר אם נקבה; אם חלש אם גבור; אם עני אם עשיר; אם קצר או ארוך; אם מכוער או נאה; אם עבה או דק; אם בזוי או גס, וכן גוזר על כל קורותיו, אבל אם צדיק אם רשע לא, אלא הדבר ההוא נותנו בידו של אדם בלבד.

ובכן, אנו רואים מדברי המדרש כי מיד בשלב של הזרע, עוד לפני ההפריה, נגזר על האדם כלל גורלו, בין אם מדובר על מראה חיצוני, או חוזק פיזי (כולל, מן הסתם מחלות מול בריאות), או מינו, או מצבו הכלכלי. אלו גזירות בסיסיות, שמהוות את התנאים היסודיים של האדם בעולמו. אלו “כלי העבודה” אתם הוא יגיח לעולם ותפקידו לנצל את הפוטנציאל שלו על ידם דווקא. האם “תיקון” של מאפיינים אלו אינו מהווה התערבות שאינה מוצדקת בגזירותיו של הקב”ה? האם אין לחלק בין גזירות בסיסיות אלו על אודות האדם, לבין השתדלות לאחר הלידה לטפל בבעיותיו ובמחלותיו?

ובאופן ששאלנו קודם: האם גם “תיקון” בשלב זה נכלל בגדר “רפואה”, שעליה נאמר כי “ניתנה רשות לרופא לרפא”, ואינה נחשבת כהתערבות בגזרותיו של הקדוש ברוך הוא?

בכדי להגדיר את התהליך כ’רפואה’, אנו צריכים להתבונן בנקודה מעניינת: בשונה מטיפול רפואי שנועד לרפא את החולה, הרי שב-PGD וברירת העוברים שלאחריו אין למעשה ריפוי של העובר: את העובר הפגום מוציאים, ומזריעים את העובר הבריא ממילא. האם זו רפואה? התשובה לשאלה זו דורשת התייחסות ל”עובר העתיד להיוולד”, ולא לעוברים הפוטנציאליים הנמצאים כעת במעבדה. בעוד שאת העוברים המונחים לפנינו כעת איננו מרפאים, אלא רק בוררים בין הבריא לפגום, הרי שביחס ל”עובר העתיד להיוולד” אנו למעשה מרפאים אותו: ייוולד עובר בריא ולא עובר חולה ופגוע. אנו מתייחסים לכלל העוברים כפוטנציאל לעובר אחד, וגורמים לו להיות בריא ולא חולה.

ידידנו הנכבד הרב דוד פולד, הפנה פעם את תשומת ליבנו לדברים מרתקים שכתב המאירי בפירושו לסנהדרין (סז, ב):

“כל שהוא נעשה בפעולה טבעית, אינו בכלל כשפים. אפילו ידעו לברוא בריות יפות שלא מזווג המין, כמו שנודע בספרי הטבע שאין הדבר נמנע, רשאים לעשות, שכל שהוא טבעי אינו בכלל הכשוף. ודומה לזה אמרו: “כל שיש בו משום רפואה – אין בו משום דרכי האמורי”.

מדברי המאירי הסיק הרב פולד, כי אין פסול ב”בריאת בריות יפות” באופן מלאכותי, ככל שמדובר בתהליך טבעי (כלומר – טבעי ולא בדרך כישוף). המאירי מדמה זאת למה שאמרו חז”ל, שפעולות שנעשות לצרכי רפואה, אינן נחשבות בכלל “דרכי האמורי”. זאת אומרת: תהליך טבעי, שמטרתו רפואית, הוא מותר, אף שתכליתו לייצר ולברוא בריות יפות שלא על פי דרך כל הארץ.

גם במקרה שלנו, בסופו של דבר, על פי ההתפתחות המדעית והרפואית, התהליך הנו תהליך טבעי, למטרות רפואיות. כיום, המצב הנתון הוא שניתן להתחיל את הטיפול הרפואי באדם עוד קודם לידתו ואף קודם השרשתו ברחם. סביר להניח, שהפוסקים שראו בעין יפה את ביצוע התהליך במקרים בהם ישנו צורך רפואי מובהק, ראו את התהליך בגדר של “רפואה”, בכלל הרשות שניתנה לרופא לרפא, ולא חילקו בין רפואה שמתקיימת בחיי האדם, כחלק מהשתדלותו בעולם והתמודדותו על גזירות הקב”ה, לבין רפואה שמיועדת למנוע מראש את לידתו של עובר פגוע וחולה, ולהשריש במקומו עובר בריא.

אחת ההשלכות של תפיסה זו, המאפשרת את ההתערבות בגזרות הבורא בשלב הטרום-השרשתי כתוצאה של הגדרתה כ”רפואה”, תייצר הבחנה בין פעולות אסורות ומותרות. מחד גיסא, הדבר יאפשר ביצוע תהליך כזה גם מול מחלות שאינן מסכנות חיים, אלא פוגעות באיכות החיים ברמה המספיקה בכדי להתייחס אליהן כדורשות טיפול רפואי. מאידך גיסא, ישנן פעולות רפואיות אחרות, שאינן מוגדרות בהלכה כ”רפואה”, ניתוחים אסטטיים למשל (אף על פי שבמקרים מסוימים הם מותרים ואינם נחשבים לחבלה). התערבות בעקבות אבחון גנטי שתיועד להבטיח שיפור בחזותו החיצונית של האדם – תהיה אסורה. מאחר שזו פעילות שאיננה מוגדרת מיסודה כ”רפואה” – היא תיחשב כהתערבות בלתי מוצדקת בגזירת הבורא האם יהיה האדם “קצר או ארוך, מכוער או נאה”, כדברי המדרש.

באופן דומה, ניתן לחדש דבר משמעותי יותר: אפילו ברירת מין העובר שבני הזוג מעוניינים בה לצרכי קיום מצוות פריה ורביה (שמתקיימת רק עם הולדת בן ובת) – תיחשב התערבות שאיננה מוצדקת בגזירת הבורא. ככל שאין מדובר ב”רפואה” – יש להשאיר את העתידות בידיו של הקדוש ברוך הוא, ולא להתערב בכך.

[1] והרחבנו בכך יותר בפרק השני של יחידת הלימוד “הרופא והחולה”, “מעמדו של הרופא ביהדות”. בקרוב, בעזרת ה’, נעלה לאתר בית המדרש להלכה ורפואה את הקורסים שלנו במלואם.