מעמדם של איברים ומכשירים מושתלים במשנת המנחת אשר

ברפואה בת ימינו נעשה שימוש רב בהשתלת איברים ומכשירים בגוף האדם. השתלות אלו מתחלקות לשני סוגים:

1. השתלה של איבר או חלק מגוף אדם, חי או מת, במטרה שהמרכיב המושתל ייקלט בגופו של המושתל ויחזור לפעול כחלק מגופו. השתלות אלו נעשות במקרה שבו האיבר המקורי של המושתל אינו פועל כהלכה. לדוגמא: השתלת לב או שחלות.
2. השתלה של מכשיר שתפקידו לסייע לגוף להתמודד עם בעיה רפואית. לעיתים מדובר במכשיר שמטרתו לספק תמיכה בלבד ואינו מחליף מערכת כלשהי בגוף האדם, כגון קוצב לב, שתפקידו לזהות כשל בפעילות הלב ולהחזיר אותו לפעולה באמצעות פעילות חשמלית, ולעיתים מדובר במכשיר שפותח במטרה לספק יכולת חלופית ליכולת פגועה, כגון שתל קוכליארי, המאפשר למוגבלי שמיעה לשוב ולשמוע באמצעות המכשיר. מכשירים אחרים נועדו להגביר יכולת קיימת, כגון מכשיר שמיעה “רגיל”.

בכמה נושאים יש לדון במעמדם של איברים ומכשירים אלו והיחס ביניהם לגוף האדם. בעשרות השנים האחרונות נכתבה בנושא ספרות רחבה שמאמר זה אינו מתיימר להקיף. להלן, בס”ד, נסקור את משנתו של נשיא בית המדרש הגאון הגדול רבי אשר וייס שליט”א בנושא. הרב וייס שליט”א עסק בנושא במספר תשובות בספרו שו”ת מנחת אשר, ונביא כאן את תמצית הדברים.[1]

הרב וייס נשאל בעקבות מה שפסק (שו”ת מנחת אשר חלק א סימן קטז, קיז, קיח), וכך פסקו כמה מגדולי האחרונים בדור האחרון, שחולה סופני שמתייסר מאוד אין חובה לנקוט באמצעים “לא טבעיים” והירואיים בכדי להאריך את ימי סבלו, וברור שיש הבדל משמעותי בהלכה זו בין פעולה ב”קום ועשה”, כגון הוצאה של מכשירי הנשמה, שאסורה בכל מקרה, לבין הימנעות ב”שב ואל תעשה” מלנקוט פעולות הירואיות, שמותרת בתנאים מסויימים,[2] כיצד יהיה הדין לגבי קוצב לב.

המדובר היה בחולה סופני, שבעבר הושתל בחזהו קוצב לב שתפקידו בעיקר להחזיר את הלב לפעילות במקרה של דום לב, באמצעות מכת חשמל, וכן להסדיר את קצב הלב. תקופה לאחר מכן הוא חלה במחלה ממאירה והגיע למצב סופני, הכרוך בייסורים רבים. החולה ביקש, שיוציאו מחזהו את המכשיר, בכדי שבמקרה של דום לב הוא ימות ובכך לא יוסיף להתייסר. השאלה הייתה, האם בשעה שליבו של החולה פועל והוא אינו נזקק לעזרת קוצב הלב יהיה מותר להסיר את המכשיר.

בתשובה הובאו דבריו של אחד הגדולים, שטען שהלכה זו תלויה במעמדו של קוצב הלב המושתל בגוף האדם. להשקפתו, מכשיר זה בטל לגוף האדם ונידון כאחד מאיבריו. לפי השקפה זו, הוא הגיע למסקנה פשוטה שאסור בהחלט להסיר את המכשיר מגופו אף בזמן שבו אין המכשיר פועל, כשם שאסור למשל לכרות מגוף האדם כל מערכת שהיא חלק מגופו גם בזמן שהיא איננה פעילה (כגון בלוטה המפרישה חומר חיוני לחיי האדם, בשעה שהיא אינה מפרישה חומר זה), וכריתתה נחשבת כרציחה (בגרמא), כך גם במקרה זה.

בתשובתו, חולק הרב וייס על השקפה זו, ומבאר שישנו חילוק משמעותי בשאלה זו. הרב וייס מחלק לדרגות שונות את סוגי ההשתלות ומעמדן:

איבר טבעי שהושתל בגוף האדם וחוזר לפעול כאחד מאיבריו אכן בטל לגוף והופך לחלק ממנו. כך לדוגמא לב, או כליה, או שחלה שהושתלו בגוף האדם, נחשבים לחלק מגופו. בשלחה ישנו חידוש מיוחד בנקודה זו, משום שהשחלה שנלקחת מגוף התורמת הכילה כבר את זקיקי הביציות על המטען הגנטי שבהן, ולמרות זאת אנו נתייחס לולד שיתפתח מהן כבנה של המושתלת לכל דבר, משום שהשחלה והביציות מתמזגים בגופה והופכים לאחד מאיבריה.

איבר מלאכותי, כגון לב מלאכותי, שהושתל בגוף האדם, יש לדון בו, שמצד אחד הוא זר לגוף באופן בסיסי, ומאידך הוא משמש ומחליף את מקומו של האיבר הפגוע. במקרה של לב מלאכותי, המכשיר שנקרא בשם זה מבצע את כלל פעילות הלב המקורי. הכרעת הרב וייס היא שהוא איננו בטל לגוף ואינו נחשב חלק מגוף האדם הנתרם.

בדרגה השלישית נמצאים מכשירים שאין תפקידם להחליף את פעילות איבר כלשהו כלל, ותפקידם אינו אלא לספק תמיכה לפעילות אברי האדם, וכגון קוצב לב, שאין בגוף בדומה לו איבר שתפקידו לבצע את הפעולות שהוא עושה, אלא הוא מערכת תמיכה רפואית חיצונית שבמקרה מושתלת בגוף האדם. במכשירים מסוג זה דעת הרב וייס שאין שום צד שהם יתבטלו לגוף האדם.

לאור הבחנות אלו, מכריע הרב וייס כי אכן במקרה שהחולה עומד בתנאים המתירים נקיטת פעולות של הימנעות מפעולות הצלה “לא טבעיות” במטרה לאפשר לו למות, אכן יהיה מותר להסיר מגופו את מכשיר קוצב הלב, כשם שבמקרה של חולה במצב זה שנדם ליבו מותר להימנע מלתת לו מכות חשמל בכדי לחדש את פעולת הלב, כך גם במקרה זה: ההסרה של המכשיר מתבצעת במצב שבו הוא אינו פועל, וההשפעה של ההסרה על מצב של דום לב היא כשל הימנעות מהצלה הירואית ולא כגרימת מותו של החולה.

בתשובה אחרת נשאל הרב וייס איך הדברים מתיישבים עם פסק הלכה אחר שכתב לגבי מכשירי שמיעה, ולפיו השומע באמצעות מכשיר שמיעה אינו נידון כחרש לכל ענין בהלכה, אף שללא מכשיר זה אינו שומע כלל. השואל יצא מנקודת הנחה שדבריו של הרב וייס מבוססים על ההנחה שמכשיר זה בטל לגופו של האדם, ושאל מה בין מכשיר זה למכשיר הקוצב לב.

בתשובתו מבאר הרב וייס את החילוק, ונקדים לכך את תמצית תשובתו לענין מכשירי השמיעה.

רבינו בעל האגרות משה, בתשובה מפורסמת שכתב (אבן העזר ח”ג סימן ל”ג) עסק בנושא אדם שאינו שומע אלא על ידי מכשירי שמיעה, האם דינו כשוטה, כיון שבאופן טבעי הוא אינו מסוגל כלל לשמוע, או שמא דינו כפיקח, כיון שבפועל כיום הוא אכן שומע. בהכרעתו כתב, שהיחס הבסיסי למכשיר זה צריך להיות, שמאחר שללא מכשיר השמיעה הוא אינו מסוגל כלל לשמוע, דינו כחרש.

את דבריו הוא מבסס על דיון האחרונים לגבי תופעות שאינן ניכרות אלא על ידי מכשירים חדישים, שהכריעו הפוסקים שאינן נחשבות מאחר שאינן ניתנות להבחנה אלא על ידי מכשירים אלו, וההלכה אינה מתחשבת בכך (הדיון בענין קיים לגבי מכשור שקולט סימני חיים ובלעדיו היה נראה כמת, או מכשירים שבאמצעותם ניתן להבחין בתולעים בגודל מיקרוסקופי).

כיוצא בזה, כתב ר’ משה, גם במכשיר זה. מאחר שבלעדיו לא היה שומע, הוא אינו נידון שפיקח גם כאשר על ידי מכשירים אלו הוא מסוגל לשמוע. עם זאת, מצד אחר מכריע שיאן דינו כשוטה, משום שמעמד השוטה אינו נובע מכך שהוא אינו שומע, אלא מכך שהוא אינו מסוגל לתקשר עם סביבתו; מאחר שאדם זה מסוגל לתקשר עם סביבתו באמצעות מכשירי השמיעה, הוא לא יהיה נידון כשוטה.

בתשובתו כותב הרב וייס, שלכאורה לדברי הגרמ”פ יש להשוות מי ששומע על ידי מכשיר שמיעה למי שלמד בבית ספר לחירשים ומסוגל לתקשר עם סביבתו באמצעות סימני ידיים ומחוות שונות, שבשניהם הם למעשה חירשים – אלא שהם מסוגלים לתקשר עם הסביבה. הרב וייס חולק על הנחה זו, וטוען כי פשוט שגם הפוסקים שהסתייגו מלפסוק שחרש המתקשר באמצעות שפת סימנים אינו נחשב כשוטה, יודו ויסכימו שמכשירי שמיעה עדיפים מהם עשרת מונים.

הטעם לכך הוא, שאין להתכחש לעובדה המציאותית, שעל ידי מכשיר שמיעה האדם אכן שומע. אילו היה נטול לגמרי כח שמיעה, לא היה מכשיר זה מועיל לו כלל. נמצא, שמכשיר זה אינו אלא כרמקול קטן, אך בפועל אדם זה הוא ששומע. ומי ששומע, נחשב פיקח. ודוק: הנקודה איננה שהוא מסוגל לתקשר עם הסביבה, אלא שהוא שומע. בכך שונה הדבר ממי שאינו מסוגל לתקשר אלא באמצעות שפת סימנים.

(עם זאת, מובן שמאחר שהקול הנשמע לאוזניו של אדם זה אינו קול טבעי, שהרי מכשיר זה פועל באמצעות הקלטה של הקולות הנשמעים והשמעתם בעוצמה מוגברת, אינו יוצא ידי חובתו בשמיעת מגילה באמצעות מכשיר זה).

לאור ניתוח זה, ברור שאין כל קשר בין הנושאים. מכשיר שמיעה זה, אינו מיועד כלל להחליף איבר מאברי האדם, והוא מסייע בלבד לנצל את שארית כח השמיעה של האדם באמצעות הגברת קול. משום כך, הוא אינו בטל לגוף האדם. למעשה זו סברא הפוכה לחלוטין: ההנחה שהוא נחשב כפיקח נובעת מכך שיש לו יכולת שמיעה ללא המכשיר, ולא מכך שהמכשיר בטל לגופו והופך לחלק מאיבריו.

זאת בנוגע למכשירי שמיעה פשוטים שהטכנולוגיה שלהם תוארה לעיל. אך בימינו נפוץ מכשיר מסוג אחר, הוא השתל הקוכליארי. שתל זה נועד לחירשים שישנה פגיעה משמעותית בשמיעתם, ואינם מסוגלים לשמוע כלל, והוא מושתל מתחת לעור הקרקפת ותפקידו להחליף את תפקוד האוזן התיכונה. לגביו לא שייכת הסברא הקודמת, מאחר שאין מדובר במגביר קול שיסייע לכלי השמיעה החלשים לשמוע, אלא בתחליף לאיבר אחר. נשים לב, שמעמדו של מכשיר זה עלול להיות שונה מכל הגדרות שתיארנו: מחד גיסא, זהו אינו איבר טבעי כמובן. אך גם בתור איבר מלאכותי, הוא אינו ממוקם ומעוצב כאותו איבר שהוא בא להחליף – ובשונה מלב מלאכותי למשל. יתכן שמשום כך אין להתייחס אליו כבטל לגוף האדם גם אם כעיקרון נקבל את ההנחה שאיבר מלאכותי יכול להתבטל לגוף האדם. מצד שלישי, הוא גם אינו גומה לחלוטין לקוצב לב ודומיו – שהרי אלו אינם משמשים כתחליף לפעילות איבר כלשהו אלא מהווים מכשיר עזר רפואי בלבד, מה שאין כן לגבי שתל קוכליארי שבפועל מחליף את תפקודו של איבר פגוע.

ניתוח זה רלוונטי לדעות שסברו שלב מלאכותי למשל עשוי להתבטל לגוף האדם ולהיחשב חלק ממנו. אך כאמור לעיל, הכרעתו של הרב וייס הייתה שאיבר מלאכותי אינו בטל לגוף האדם. לפי זה, ברור שגם שתל קוכליארי אינו בטל לגוף האדם ואינו נחשב כאחד מאיבריו. עם זאת, ספציפית לנידון האם חרש המסתייע בשתל קוכליארי ובפועל מצליח לשמוע בעזרתו ייחשב כשוטה או כפיקח, מכריע הרב וייס שיש לדון אותו כפיקח, ומטעם שההלכה בנוגע לפיקחות אינה מתייחסת לתפקוד איבר פלוני או אלמוני, אלא לקיומה או לחסרונה של יכולת מסויימת, ובמקרה זה, יכולת השמיעה. אם בפועל האדם מצליח לתקשר עם סביבתו באמצעות שמיעת קולם, הוא אינו נחשב כחירש לענין זה וממילא אינו נחשב כשוטה.

בכך הדברים שונים מהכרעתו של בעל האגרות משה שלא תלה את הדברים בקיומה של יכולת שמיעה, ואף הגדיר את אדם זה למעשה כחרש, אלא שהכריע שקיומה של יכולת תקשורת עם הסביבה מוציאה את האדם מגדר שוטה.

[1] עיינו: שו”ת מנחת אשר חלק א סימן מא, חלק ב סימנים קלב, קלג, ועוד. הדברים לא עברו את ביקורתו של הרב וייס שליט”א והם על אחריות כותבם בלבד.

[2] מובן שזו הלכה מורכבת שמחייבת הוראת חכם מובהק בכל מקרה לגופו. הארכנו על כך במאמר אחר, ואין מקומו כאן. עיין גם בתשובות שצויינו למעלה.