טיפול רפואי שלא בהסכמת החולה (1)

פרשת בא תשפ”א

באתיקה רפואית, האוטונומיה של החולה הפכה במרוצת השנים לאחד העקרונות הבסיסיים של הטיפול בחולה. אוטונומיה זו, המושתתת על ערכים ליברליים של כבוד האדם וחירות הפרט, שמהם נגזר חופש בחירה (אך גם על תפיסה משפטית הרואה את האדם כבעלים על גופו), מהווה את הבסיס לאחד הכללים הבסיסיים בטיפול בחולה: החובה לקבל את הסכמתו או לכבד את סירובו לפני כל טיפול רפואי שמתוכנן עבורו.[1]

החלק הראשון של כללי התנהלות אלו אינו מוטל בספק, והוא מחייב את הרופא לעדכן את החולה על מצבו הרפואי בפרוטרוט, מבלי להסתיר ממנו דבר, וגם לפני החלטה על ביצוע פרוצדורה רפואית כמו ניתוח, יהיה על הרופא לפרט בפני החולה על הסיכונים האפשריים בטיפול, ולאפשר לו לשקול את היתרונות והחסרונות הצפויים.

החלק השני, המכפיף את התנהלות הצוות הרפואי להחלטתו הבלעדית של החולה, מהווה את אחד ההבדלים המשמעותיים בין עולם הרפואה לעולם ההלכה. זאת, מאחר שההלכה אינה מכירה בחלק מהעקרונות עליהם מבוססת האוטונומיה של החולה, ומשכך, כפי שנראה להלן, הגישה ההלכתית לטיפול שלא כרצון החולה שונה באופן משמעותי. בהבדל זה נעסוק במאמר זה.

במאמר הבא, בעזרת ה’, נעסוק במקרים שבהם מכירה ההלכה בזכותו של החולה לסרב לטיפול מסויים. בשלב זה נדון בשאלה העקרונית, ועל כן המצב הרפואי שיעמוד בבסיס דיוננו יהיה מקרה שבו ישנה סכנה לבריאותו של החולה אם יימנע מטיפול מסויים, שקיימת לגביו הסכמה רפואית כי הוא הטיפול הנחוץ לחולה, וכי יעילותו אינה מוטלת בספק, ולא צפויים סיכונים משמעותיים כתוצאה ממנו.

גם במצב כזה, החולה עלול לסרב לטיפול, ממגוון טעמים שאינם רלוונטיים לשיקול הרפואי. כיצד יש לנהוג במצב שכזה?

המגן אברהם (אורח חיים סימן שכח, ו) כותב, כי כשעל פי ההלכה מותר לחלל את השבת לצורך מתן תרופה מסוימת לחולה שיש בו סכנה, והחולה מסרב לקבלה (כפי שנראה  בדבריו – מטעם שאינו רוצה בחילול השבת), כופין אותו.

מקור דבריו הוא ברדב”ז (חלק ד סימן אלף קלט), שנשאל בחולה שעל פי הערכת הרופאים צריך לחלל עליו את השבת בכדי להצילו, והוא אינו רוצה שיתחלל שבת בשבילו מפני חסידות, “היש בזה חסידות ושומעין לו או שאין שומעין לו”. הרדב”ז משיב:

“הרי זה חסיד שוטה, והאלהי”ם את דמו מידו יבקש, והתורה אמרה וחי בהם ולא שימות בהם… כללא דמלתא, איני רואה במעשה הזה שום חסידות, אלא איבוד נשמה, הילכך מלעיטין אותו בעל כרחו, או כופין אותו לעשות מה שאמדוהו, והשואל הרי זה שופך דמים, ופשוט הוא”.

היעב”ץ, במור וקציעה (שם) כותב שנראה שכוונת המגן אברהם היא למצב שבו “רוצה למנוע מלהשתמש ברפואה הודאית (אף הסתמית ע”י רופא מומחה, כודאית חשיבא), שהחמיר על עצמו מחשש איסור דשבת” (אבל לא אם אפשר לפקפק ביעילות התרופה[2]). וכך הוא מסכם, בדברים שצוטטו אחר כך רבות בספרי הפוסקים:

“רק בחולי ומכה שבגלוי שיש לרופא ידיעה ודאית והכרה ברורה בהם, ועוסק בתרופה בדוקה וגמורה, ודאי לעולם כופין לחולה המסרב במקום סכנה, בכל ענין ואופן שנתנה תורה רשות לרופא לרפאותו, כגון לחתוך בשר חי שבמכה ולהרחיב פיה, ולהפיס מורסא, ולחבוש שבר, אפילו בנטילת אבר (כדי להצילו ממות) ולתקן לו אספלנית ורטיה, ולגהות ממנו מזור לחבורה ומכה טריה, ולהשקותו משקין מזיעים ולהאכילו דברים מבריאים ומסעדים או ממרקים ומנקים בדוקים ובחונים שמועילים ובלתי מזיקים, כל כהאי גוונא ודאי עושין לו ומעשין אותו בעל כרחו, משום הצלת נפש. ואין משגיחין בו, אם הוא אינו רוצה ביסורין ובוחר מות מחיים, אלא חותכין לו אפילו אבר שלם, אם הוצרך לכך למלטו ממות, שלא יהא שדי תכלא בכוליה, ועושין כל הצריך לפקוח נפש נגד רצונו של חולה. וכל אדם מוזהר על כך משום ולא תעמוד על דם רעך, ואין הדבר תלוי בדעתו של חולה, ואינו נתון ברשותו לאבד עצמו“.

מדבריו נראה שההצדקה לכפות על החולה טיפול רפואי מכל סוג נאמרה במקום סכנה בלבד; וכוללת את כל סוגי הטיפולים והניתוחים, אף כאלה הכרוכים בסבל ובכאב, כולל טיפולים שעשויים להשאירו נכה לכל חייו; ושהטעם לכך הוא משום חובת “לא תעמוד על דם רעך” המוטלת על כל אדם, ואילו לחולה אין סמכות להתנגד לכך, משום שאינו בעלים על עצמו לאבד עצמו.

שיקול זה של “לא תעמוד על דם רעך” במקרה כזה דומה לנידון בו נחלקו האחרונים האם ישנה חובה להציל את נפשו של המאבד עצמו לדעת. בגמרא בסנהדרין (עג, א) הובאו שני מקורות לחיוב הצלת הנפש. האחד מתוקף המצוה הכללית של השבת אבידה, שהגמרא דורשת שהיא כוללת גם “השבת גופו”, כלומר הצלתו, והשני מן הפסוק “לא תעמוד על דם רעך”. המנחת חינוך (מצוה רלז) חידש, שאין חובה להציל את המאבד עצמו לדעת, בין אם המצווה להצלת הנפש מקורה בהשבת אבידה, שאז בודאי אינו חייב להשיב אבידה שהאדם מעוניין לאבדה מדעתו, ובין אם המצווה היא מטעם “לא תעמוד על דם רעך”. אך רוב ככל הפוסקים חלקו על דבריו בתוקף, ומן הטעם שבניגוד לממון, האדם אינו נחשב על פי התורה לבעלים על גופו ואין לו כל זכות לאבד את גופו, מפני שהגוף שייך לבוראו[3], והוא ציווה על שמירתו ומניעת איבודו בכל מצב שיהיה. הארכנו בכך במאמרנו לפרשת קדושים.

גם במקרה דנן, התנגדות לטיפול רפואי מציל חיים דינה כאיבוד עצמו לדעת, ולכן חובתו של המציל לפעול בכל כוחו לרפא את החולה אינה פוקעת ואינה מתבטלת בעקבות סירובו של החולה.

יש שהביאו כעין מקור לכך מדברי התוספתא במסכת שקלים (פרק א הלכה ו), שם נאמר:

“משישבו במקדש התחילו למשכן משכנו (=כפו והכריחו) ישראל על שקליהן כדי שיהו קרבנות צבור קריבין מהן. משל לאחד שעלתה לו מכה ברגלו והיה הרופא כופתו ומחתך בבשרו בשביל לרפואתו, כך אמר הקדוש ברוך הוא: משכנו ישראל על שקליהן כדי שיהו קרבנות הצבור קריבין מהן, מפני שקרבנות הצבור מרצין ומכפרין בין ישראל לאביהן שבשמים”.

מכאן, שיש לעסוק בריפויו של החולה אפילו בעל כרחו.

בציץ אליעזר (חלק טו סימן מ) כתב שמדברי הרמב”ם בפירוש המשנה בנדרים (פרק ד משנה ד), “שחייב הרופא מן הדין לרפאות חולי ישראל, והוא בכלל אמרם בפירוש הכתוב “והשבותו לו”, לרבות את גופו…”, ניתן ללמוד בפשיטות “שהחיוב הוא גם אפילו כשביכלתו להכריח את חבירו שאינו מבין, או שלא איכפת לו להתרפאות, שיסכים ויתרצה לכך לקבל הטיפול הדרוש, ואפילו לקחתו לטיפול בעל כרחו“.

החידוש הגדול שבדבריו הוא, שהדבר נכון לא רק במצב של פיקוח נפש ומניעת סכנת חיים, אלא כל רפואה שנדרשת לאדם, גם היא בכלל זה. כך הוא כותב גם בתשובה אחרת (חלק י”ז סימן ב).

אך בפשטות, יש לחלק בין מקרה שחייו של החולה נתונים בסכנה, כך שישנה חובה מצד “לא תעמוד על דם רעך” להציל את חייו, לבין מקרה שבו מדובר בחולה שאין בו סכנה, ומניעת הטיפול לא תסכן את חייו, שבו החיוב הוא רק מצד “והשבותו לו”, שם יתכן שיש לשמוע לחולה, ואין ללמוד מדברי הרמב”ם לענין זה, שאף שברור הדבר שאף רפואת מי שאין בו סכנה מצוה גמורה היא, המוטלת בין על החולה עצמו ובין על הרופא, מכל מקום אי אפשר להסיק מכך באופן ישיר שניתן לכפותו על כך.

יש שכתבו, שמאחר שהחולה עצמו מצווה מן התורה לשמור את נפשו ולבצע את כל הנדרש בכדי להציל את חייו עצמו, יתכן שיש לדון לכפות עליו את הטיפול הרפואי, כדין כפיה על המצוות. אך בדברי הפוסקים שעסקו בנושא נראה שלא הוצרכו להגיע לטעם זה בכדי להצדיק את הכפיה על טיפול רפואי מציל חיים, אלא הסתפקו בדברי הפוסקים שאין האדם בעלים על גופו, ובמצוה המוטלת על המציל. ובפרט, שהרלוונטיות של כפיה על המצוות לכפיית טיפול רפואי אינה מובנת מאליה, מאחר דיש הסוברים שרק בית דין מוסמך לכפות על המצוות ולא אדם פרטי, וכן סייגים נוספים.

אמנם, למרות שההלכה מצדיקה באופן בסיסי כפיה על טיפול רפואי מציל חיים, הפוסקים דנו במגוון רחב של מקרים שבהם יש להצדיק את עצדת החולה המתנגד לטיפול הרפואי. בבסיס הדיון עומדת ההנחה שרק טיפול שיעילותו ברורה לדעת כל הרופאים, והסיכון הנשקף ממנו, הן לתוחלת החיים והן לאיכותם, הנו מינורי, והשיקולים של החולה הם מהסוג שאינו רלוונטי לשיקול הרפואי של סיכויי הצלתו, עליו נאמר שיש לכפות את האדם עליו. על המקרים האחרים שבהם אין הצדקה לכפיה נדון בהרחבה בשבוע הבא בעז”ה. אך גם במקרה בו מוצדקת הכפיה, נדרש שיקול דעת מעמיק ואחראי מצד הרופאים, ואין לקבל החלטה זו בקלות. יש לנסות ולהבין את שיקוליו של החולה ולקחת אותם בחשבון ככל שניתן. על כך ניתן להתרשם מדבריו של ר’ משה פיינשטיין (שו”ת אגרות משה חושן משפט חלק ב סימן עג):

“ובדבר כשהחולה אינו רוצה ליקח הרפואה, תלוי אם הוא מחמת יאוש או מחמת שהוא צער לפניו ומתחשב רק עם שעה זו שאינו רוצה להצטער בה אף שמאמין להרופאים שהוא לטובתו שיתרפא בזה או שידעו מזה איך לרפאותו, שהוא מעשה שטות ומעשה תינוקות, צריכין לכפותו אם אפשר להם, אבל אם הוא מחמת שאינו מאמין לרופאים אלו צריכין למצא רופא שמאמין בו, ואם ליכא רופא כזה ואי אפשר לפניו מצד המחלה לחכות עד שיבין שהוא לטובתו וגם לא לשלחו כשרוצה בבית חולים וברופאים שהם בעיר אחרת, מוכרחין הרופאים שבכאן לעשות בעל כורחיה אם כל הרופאים שבבית חולים זה סוברים שזהו רפואתו, וגם יהיה באופן שלא יתבעת מזה, שאם יתבעת מזה אפילו שהוא ענין שטות אין לעשות, כי הביעתותא אפשר שיזיקהו וגם ימיתהו ויהיה זה כהמיתוהו בידים. ולכן יותר טוב שלא לעשות בעל כורחיה אף שהקרובים רוצים שיעשו לו גם בעל כרחיה, וצריכין הרופאים להתיישב בזה הרבה כשנזדמן חולה שאינו רוצה בהרפואה שעושין לו אם לכפותו כשהוא גדול שקרוב שלא תהא לתועלת כל כך, ולעשות בזה לשם שמים”.

[1] למעט מקרי קצה כמו מצבי חירום, או מצבים שבהם שיתוף החולה עלול לפגוע בבריאותו, או כאשר הוא אינו במצב בר שיפוט.

[2] בכך נעסוק בשבוע הבא.

[3] עיין רמב”ם הלכות רוצח פרק א הלכה ד, וביאור הרדב”ז לרמב”ם הלכות סנהדרין פרק יח הלכה ו.