השתלת רחם

השתלת רחם בהלכה

בעשרות השנים האחרונות התפתחו מאוד כלל טיפולי הפוריות. מגוון עצום של כלי אבחנה ואמצעי טיפול מאפשרים בסייעתא דשמיא הריונות ולידות תקינים עבור זוגות שהיו נחשבים חשוכי בנים לחלוטין. אך הסיכויים נעצרו אצל נשים שנולדו ללא רחם (זו תופעה נדירה ביותר, אך קיימת), או שהרחם שלהן פגוע ברמה שלא מאפשרת החזקת היריון. עבור נשים אלו הסיכוי היחיד לפרי בטן היה הוצאה של ביציות מגופן, הפרייתן בזרע האיש, והפקדתן ברחמה של אישה פונדקאית. לחילופין, פנו לאימוץ.

אפשרות אחת בכדי לפתור את בעיית הפוריות של נשים אלו היא השתלת רחם. אך למרות שהניתוח הראשון להשתלת רחם התבצע לפני כמעט מאה שנים, עדיין אין מדובר בפרקטיקה רווחת או בעלת סיכויי הצלחה רבים. במשך שנים ארוכות היה ניתוח זה נחשב כחסר סיכוי או כמסוכן במיוחד. ועדיין, הוא היה אחת התקוות של נשים שנולדו ללא רחם, או נשים בעלות רחם שאיננו מתפקד.

לאורך המאה האחרונה נעשו לא מעט ניסיונות להשתלת רחם. חלק מניסיונות אלו הסתיים בהפלה, בהוצאה של הרחם המושתל מחשש לזיהום, ואף במוות עקב זיהום או נמק. אך בעיקר בעשור האחרון, אנו מדווחים כי חלק מהשתלות אלו הסתיים בביוץ תקין ואף בהיריון ולידה.

מפרטי המחקרים בתחום עולה, כי כעיקרון תיתכן תרומת רחם מאישה שכבר עברה את גיל הפוריות. הדבר אינו פוגע ביכולת הנתרמת לחוות וסת ולהיכנס להיריון.

בכדי למקד את הדיון ההלכתי נקדים שתי הנחות יסוד פשוטות:

ראשית, פשוט שגם כאשר פרקטיקה זו תהיה נפוצה, זוגות לא יהיו חייבים לבצע אותה בכדי לקיים מצות פריה ורביה, גם אם אין בידם לקיים מצווה זו בדרכים אחרות, ומשום שתמיד התהליך יהיה כרוך בשלשה ניתוחים לפחות (השתלה, הפריה והוצאת הרחם לאחר היריון אחד או שניים למניעת סיבוכים), וישנם סיכונים נוספים. לאישה כמי שאינה מצווה על פריה ורביה בודאי עומדת הזכות להתנגד לכך.

שנית, אין כל ספק שתינוק שייוולד מתוך רחם שהושתל בגוף אישה מיוחס לנתרמת. זאת למרות הדיון הער בשאלת ייחוסו של מי שנולד בפונדקאות, האם הוא מיוחס לבעלת הביצית, או לפונדקאית שגידלה אותו ברחמה. במקרה של השתלת רחם, הן בעלת הביצית והן מי שגידלה אותו היא הנתרמת. אין זה חשוב באיזה “רחם” גדל העובר, אלא מי האישה שגידלה אותו, הזינה והיניקה אותו בהיריון. הרחם כשלעצמו אינו אלא מן “אינקובטור”, חסר משמעות מהותית גם מבחינה מדעית, ואינו מהווה אלא מעטפת מוגנת עבור העובר. לכן, אין סיבה של ממש לחשוב שבעלת הרחם המקורית תקבל ייחוס לעובר.

זאת, אף מבלי לקחת בחשבון את העיקרון המקובל בדורנו בפוסקים, ולפיו איבר שהושתל בגוף אדם, והשתלב בחיי הגוף באופן מלא כאחד מאיבריו, בטל אליו ונחשב כחלק בלתי נפרד מגופו. לפי זה פשוט עוד יותר שהרחם מאבד את זהותו המקורית ונחשב כרחמה של הנתרמת לכל דבר.

ואף שלגבי השתלת שחלות הדעות חלוקות, אין הנושאים דומים, משום שהשחלות מכילות ביציות בעלות המטען הגנטי של התורמת, מעין “קפסולות” אוטונומיות שלכאורה אינן משתלבות בגוף הנתרמת, מה שאין כן בהשתלת רחם; ואם בהשתלת שחלות רבו הדעות שגם הן בטלות לגופה של הנתרמת – על אחת כמה וכמה בהשתלת רחם.[1]

סוגיה קשה יותר בהקשר זה היא איסור סירוס האישה התורמת. לצורך כל עלינו לסקור בקצרה את יסודות איסור סירוס, בדגש על סירוס אישה.

בגמרא במסכת שבת דף קט –קי ע”ב עוסקת הסוגיא בשתיית כוס של עיקרין כתרופה, שתופעת הלוואי שלה הוא סירוס. הגמרא דנה עבור מי יהיה מותר לשתות כוס זה. משמעות הסוגיא היא, שלדעת חכמים – שהלכה כמותם – שאישה איננה מצווה בפריה ורביה, אין עליה איסור סירוס. על הקשר בין מצות פריה ורביה לאיסור סירוס בהקשר זה לא נעמוד כאן, למרות שהוא בסיס להבנת הסוגיא בראשונים שם. על כל פנים, למרות משמעות הסוגיא כאמור, הרמב”ם פוסק (הלכות איסורי ביאה פרק טז הלכה יא), שהמסרס את הנקבה “פטור”. ומשמע, שמכל מקום הדבר אסור מדרבנן.  כך גם נפסק בשולחן ערוך (אבן העזר סימן ה, סעי’ י”א):

“אסור להפסיד אברי הזרע, בין באדם בין בבהמה חיה ועוף… וכל המסרס לוקה מן התורה בכל מקום… והמסרס את הנקבה, בין באדם בין בשאר מינים, פטור אבל אסור”.

לעומת זאת, בסעיף י”ב נפסק:

“המשקה כוס של עיקרין לאדם או לשאר בעלי חיים כדי לסרסו, הרי זה אסור, ואין לוקין עליו. ואשה מותרת לשתות עיקרין כדי לסרסה עד שלא תלד”.

סעיף זה למעשה משקף את הסוגיא בשבת. אך מהו החילוק בין סירוס ‘סתם’ לשתיית כוס של עיקרין? הפוסקים נחלקו בכך. הבית שמואל (ס”ק י”ד) והט”ז (ס”ק ז’) כתבו שיש חילוק בין סירוס במעשה, שלדעה זו שפסק השולחן ערוך (הגם שאינה מוסכמת בראשונים) אסורה גם בנשים, לבין סירוס שאינו במעשה, שבו אין איסור. הב”ח כתב שהחילוק הוא האם הסירוס הוא לרפואה או משום צער לידה, שאז הוא מותר, לבין אם הסירוס נעשה שלא לרפואה, שאז הוא אסור.

מעניין לציין, כי הסיבה המרכזית לדחיית דברי הבית שמואל, היא הטענה שאצל אישה לא שייך כלל סירוס במעשה, ולא ייתכן אצלה סירוס – אלא באמצעות שתיית כוס של עיקרין (ולכן יש לחלק בין שני סעיפי השו”ע באופן אחר כאמור). אך הט”ז והחתם סופר (סימן כ’) ועוד הסכימו לדברי הב”ש. ואכן, אין סיבה לחשוב שאי אפשר לסרס אישה ברחם, בחצוצרות או בשחלות באמצעים כירורגיים שונים.

הב”ח מדייק כדבריו מדברי התוספות בסוגיא בשבת שכתבו שלא שייך סירוס באישה. אך האחרונים שדחו את שיטתו, כתוב שכוונת התוספות היא שלמרות שבמציאות אכן שייך סירוס באישה, מכל מקום אין איסור בכך. ולשיטתם, מבואר מדברי התוספות שאין כל איסור בסירוס אישה, בכל דרך שתהיה, אפילו במעשה (שהרי לזה כוונת התוספות, ולא לכוס של עיקרין). כך מכריע החיד”א (יעיר אזן עין זוכר מערכת א, יח) בדעת התוספות.

על כל פנים, מדברי השולחן ערוך שמקורם כאמור ברמב”ם, נראה שהאיסור על סירוס במעשה הוא מדרבנן. רמה ממוצעת זו של איסור אינה מובנת כל כך לאור מה שמצינו בברייתא בתורת כהנים (אמור ז):

“מנין שהנקבות בסירוס? תלמוד לומר: כי משחתם בם מום בם (ויקרא כב, כה). רבי יהודה אומר, ‘בהם’, אין הנקבות בסירוס”.

מכך משמע שבנשים לדעת חכמים ישנו איסור מן התורה, ולרבי יהודה אין איסור כלל. מהיכן אם כן הוציא הרמב”ם את שיטתו?

המגיד משנה כתב, שבעל כרחנו לפרש שהרמב”ם פסק כרבי יהודה, ופירש בדעתו שאין הכוונה שאין איסור כלל על סירוס באשה, אלא שהדבר אסור מדרבנן בלבד. לפירוש זה יש תמיכה בלשון התוספתא (יבמות ח, ג) שם לשון רבי יהודה לגבי סירוס אישה הוא “פטור”, ואינו נוקב “אין הנקבות בסירוס” כפי שהוא בתורת כהנים. הט”ז (שם ס”ק ו’) כותב שפירוש המגיד משנה אינו מתקבל, משום שלשון רבי יהודה בתורת כהנים ברורה – אין כל איסור בסירוס נשים לדעתו.

הסמ”ג (לאוין מצוה קכ) כתב, שאפשר לומר שאפילו אם הלכה כרבנן, אין המחלוקת בין רבי יהודה לחכמים עוסקת כלל באיסור הסירוס אלא באיסור הקרבה (עיין שם), וסירוס אישה אינו אסור אלא מדרבנן בלבד.

אך לעומת זה, דעת הגר”א היא שאכן הרמב”ם פסק כדעת תנא קמא, ואכן לדעתו סירוס אישה כרוך באיסור דאורייתא, וכוונת הרמב”ם בביטוי “פטור”, אינה שזהו איסור מדרבנן בלבד, אלא שאין זה אלא איסור עשה הנלמד מ”משחתם בם” (בשונה מסירוס איש שהוא איסור לאו הנלמד מ”ובארצכם לא תעשו”), ולכן למרות שהוא איסור תורה, פטור מללקות עליו.

שלשה פירושים אלו משאירים את האיסור על סירוס אישה בתחומי איסור סירוס, בין אם הכוונה היא שהלכה כרבי יהודה ולדעתו אסור מדרבנן (מגיד משנה), בין אם נאמר שגם לדעת חכמים הדבר אסור מדרבנן (סמ”ג) ובין אם ננקוט כגישתו המחמירה של הגר”א, שלדעת חכמים האיסור הוא מן התורה, אלא שאין לוקין עליו (הגר”א). אך מצינו שתי דרכים מרכזיות נוספות ביסוד איסור סירוס אישה, שלפיהן האיסור אינו מצד הסירוס עצמו, אלא משום שהוא כרוך באיסורים אחרים:

הדרך האחת היא מה שכתב הפרישה (אות ל’), שאף שאישה פטורה ממצות פריה ורביה, מכל מקום היא שייכת במצוות “לא תהו בראה לשבת יצרה”. ובכדי שלא לבטל מעצמה את השייכות למצווה זו אסור לה מדרבנן לסרס עצמה.

הדרך האחרת היא המבוארת בט”ז, וכן כתבו עוד מהאחרונים, שהאיסור הוא מן הדין הכללי שאסור לאדם לחבול בעצמו.

[על הדרך הראשונה תמהו מדוע אם כן מותר לה לשתות כוס של עיקרין; על הדרך השניה תמהו, שאם כן מהו האיסור בסירוס בהמה. לא נאריך בכך כאן, עיין ט”ז ס”ק ה’, ומנחת חינוך מצוה רצ”א אות ט’].

ומעתה נוכל לדון בשאלת הסירוס בהשתלת רחם. ראשית יש לציין כי בשו”ת אבן יקרה (חלק ג סימן כט), שתשובתו התפרסמה ביותר בנידון זה ובנידון השתלת שחלות, מסיק לאיסור מטעם זה שסירוס אישה אסור מדרבנן ושמא אף יש בו איסור עשה מן התורה.

מצד איסור הסירוס עצמו, הנה אם התורמת היא אישה שכבר עברה את גיל הבלות, דינה פשוט יותר שאין בה איסור סירוס, מאחר שבפשטות, אין איסור סירוס בעקרה, וכפי שאין סירוס אחר סירוס באישה. וכך מבואר בחת”ס (שם). ובודאי מסתבר כן בהנחה שהאיסור הוא מדרבנן, שגדרו הוא שלא להפקיע את אפשרות ההולדה, ולא איסור בעצם על מעשה הסירוס גרידא. אך כן הוא לכאורה גם לדעת הגר”א.

ואף אם היא יכולה עדיין להרות מתרומת ביצית, לכאורה עדיין דינה כעקרה.

[ויתירה מכך, יתכן שגם לדעת הגר”א יש הבדל בין איסור סירוס באיש לבין אישה, שבסירוס אישה הדגש הוא על “השחתה”, כלומר ביטול האפשרות ללדת, אבל כשמטרת ההוצאה היא לאפשר לאישה אחרת ללדת, אין כאן השחתה. וכעין זה כתב בשו”ת חשב האפוד (ח”ב סימן ס”א) בענין אחר. אך כמובן אין משקל רב לסברא כזאת להפקיע איסור דאורייתא].

לכן בפשטות עדיף לקחת מאישה מבוגרת שעברה את גיל הבלות [אלא אם כן יש נכרית לקחת ממנה, שלרוב הדעות[2] אינה מצווה על איסור סירוס]. ובפרט אם אפשר שהניתוח יתבצע על ידי רופא נכרי.

ולשיטות אלו אין היתר ברור לקחת מאישה צעירה. יש לשים לב שאף שמרבית הפוסקים סברו שהאיסור הוא רק מדרבנן, יש רבים שחששו לדברי הגר”א שיש להם בית אב גדול בחז”ל. (עיין למשל שו”ת אגרות משה אה”ע ח”ג סי’ יב).

אמנם לדעות הסוברות שאין איסור סירוס באשה, אלא רק מצד איסור החבלה והצער או מצד מצות “שבת”, נראה שיש יותר מקום להקל.

מצד איסור החבלה, אשר כמו שכתב הט”ז שייך גם בבעלי חיים משום צער בעלי חיים, נראה פשוט שאין בזה איסור כשהמדובר במטרה כזאת:

מצד הנתרמת, המכניסה את עצמה לניתוח זה, פשיטא שאין איסור שהרי היא עושה כן בדרכי הרפואה, וככל ניתוח אחר. ובודאי הדבר עדיף מניתוחים קוסמטיים לאין שיעור. והדברים פשוטים.

ומצד התורמת, נראה שלפי מה שהשריש הרמב”ם בהלכות חובל ומזיק (פרק ה’ הלכה א’) שאין חיוב על חובל אלא כשהוא “דרך ניציון”, כלומר דרך מריבה, והאחרונים נסמכו על דבריו הלכה למעשה, עיין אגרות משה חו”מ ח”ב סימן ס”ו, לגבי ניתוח פלסטי, וע”ע יביע אומר חלק ח’ חו”מ סימן י”ב, ויסוד הענין הוא שככל שמטרת החבלה היא לא בכדי להכאיב, אין איסור חבלה (כמו שכתב הקובץ הערות, סימן ע’, וידוע כעין זה מהגר”ח מבריסק). ולכן בנידון דידן בודאי שיש מקום לסבור שאין איסור חובל בדבר.

ולדעה שאיסור סירוס באישה הוא מצד דין “לשבת יצרה”, הנה ראשית יש לדעת שאף שכתב הפרישה כן בפשטות, ומקורו ככל הנראה הוא מדברי התוספות בגיטין מא, ב דכתבו כן, מכל מקום אין זה דבר מוסכם כלל, עיין שם בפני יהושע שתמה על התוספות היכן מצינו שאשה חייבת במצות שבת כלל, ועיין עוד בבית שמואל בתחילת אבן העזר שהביא בדבר מחלוקת ראשונים.

אך גם בהנחה שאישה מצווה במצות שבת, יש מקום לפלפל האם מבטלת מצוה זו כשנותנת רחמה לאישה אחרת שתהרה, אך אין זו אלא סברת כרס בעלמא שאין בה משקל להלכה.

לכן נראה בדרך פשוטה יותר, שתיקח מאישה שכבר ילדה. ובלאו הכי כך הם הוראות האתיקה בימינו, לקחת רחם מאישה שכבר ילדה. ובאופן שכבר ילדה, כבר נפטרה ממצות “לשבת”, ואין בה איסור סירוס. ובדרך זו תירץ העצי ארזים מדוע אין איסור לאישה לשתות כוס של עיקרין אף אם היא מצווה על “לשבת”, שיש לומר שמדובר במי שיש לה בנים (עיין גם תוספות שם קי, ב ד”ה והתניא, כעי”ז, לענין איש).

[ובלאו הכי ישנן נשים שנפטרות בלי קשר לזה ממצות לשבת, כגון מי שיש לה דיכאון חריף מחמת לידות, וכיוצא בזה, על פי הוראת חכם].

 לסיכום, הדרך הטובה ביותר להשתלת רחם הוא לקחת מנכרית, או מאישה מבוגרת שעברה את גיל הבלות. לדעות אחרות הראינו פנים לקולא גם בנשים צעירות. למעשה, ההוראה מסורה ביד פוסקי הדור. למיטב ידיעתנו עדיין לא נכתבו תשובות בנושא. 

[1] אף שבנושא זה נכתב רבות, מחמת פשטות הדברים אין כאן מקום להאריך במקורות. בשו”ת ציץ אליעזר חלק ז סימן מח (ארחות המשפטים פרק ה) ציין לספרי הפוסקים העיקריים שעסקו בנדון, ראה שם.

[2]  ב”ש סי’ ה’ ס”ק ט”ז