Yossi Sprungהשבוע עקב העולם בעניין רב אחרי אירוע רפואי: בניתוח ניסיוני שנערך באוניברסיטת מרילנד, הושתל לב חזיר בגופו של דייב בנט, אמריקאי בן 57, חולה לב סופני. הניתוח ארך כ-9 שעות, ובמהלכו הוחלף ליבו של המטופל בזה של חזיר השוקל 240 ק”ג. כפי שהתבטא David Bennett יממה לפני הניתוח, “זה היה או למות או לעשות את ההשתלה הזו. אני יודע שמדובר בירייה בחושך, אבל זו הבחירה האחרונה שלי”.
השתלות מבעלי חיים לבני אדם (המונח המקצועי: Xenotransplantation) אינו רעיון חדש. עולם הרפואה עמל על האפשרות הזאת במשך עשרות שנים, מתוך הבנה כי פיתוח אפשרות טובה להשתלה מבעלי חיים לבני אדם עשויה לסגור את התורים הארוכים להשתלות, תור שללא פיתרון זה כנראה לעולם לא ייסגר – תמיד יהיו יותר חולי לב הזקוקים להשתלת לב-ריאה מאשר לבבות נתרמים.
לא לחינם נבחר חזיר: מידות האיברים הפנימיים שלו דומות לשל בני אדם, ולכן מבחינה זו הוא מועמד טוב להשתלה. אך עדיין עמד בפני החוקרים מכשול משמעותי בדמות מנגנון דחייה של גוף האדם המזהה איבר שאינו ממקור אנושי כגוף זר ואינו מאפשר את קליטתו לאחר ההשתלה (למעשה, סיכון עקרוני כזה קיים גם בכל השתלה ומשום כך מושתלים זקוקים לדכא את מערכת החיסון שלהם). למטרה זו השתמשו החוקרים של אוניברסיטת מרילנד בחזיר שעבר הנדסה גנטית מוקדמת בכדי שהתאים שלו לא יכילו מולקולות שגוף האדם מזהה כזרות.
הלכתית, מובן שאין כל בעיה הלכתית עם עצם העובדה שמדובר בלב של חזיר. אין איסור על השתלה של חזיר אלא רק על אכילתו. הוא אפילו מותר בהנאה – כלומר מותר למכור אותו או לעשות בו כל שימוש שאינו אכילה. השתלה איננה אכילה. מלבד זאת כמובן מדובר בחולה שיש בו סכנה שעבורו נדחים כל איסורי התורה, ולכן למעשה אין כל חשש הלכתי מבוסס בענין זה.
אך במצב ראשוני וניסיוני זה, מתעוררת שאלה בסיסית: האם מותר לבצע ניתוח כזה שסכנתו מרובה ומידת הצלחתו אינה ידועה?
תשובה מעניינת בהקשר זה אנו מוצאים בשו”ת שבות יעקב (חלק ג סימן עה) לרבי יעקב ריישר זצ”ל, מגדולי המשיבים לפני כ-250 שנה, שנדרש להחלטה רפואית מסובכת, ומציב כמה תנאים משמעותיים בכדי להתיר את ביצוע הניתוח:
“שאלה מרופא מומחה, על חולה אחד שחלה את חליו שקרוב למות בו, וכל הרופאים אומרים שוודאי ימות תוך יום או יומיים, אך שאומדין שיש עוד רפואה אחת שאפשר שיתרפא מחוליו, וגם אפשר להיפך – שאם יקח רפואה זו אם אינו תצליח ח”ו – ימות מיד תוך שעה או שתים, אי מותר לעשות רפואה זו או חיישינן לחיי שעה ושב ואל תעשה עדיף”.
לתשובתו מקדים השבות יעקב כדלהלן:
“הואיל שדין זה הוא דיני נפשות ממש, וצריך להיות מתון מאד בשאלה זו בש”ס ופוסקים בשבע חקירות ובדיקות, כי כל המאבד נפש אחת מישראל כו’ וכן להיפך המקיים נפש אחת כאילו קיים עולם מלא…”.
לאחר הקדמה חשובה זו ניגש השבות יעקב לדון בשאלה. צדדי הדיון שלו הם, שמצד אחד אם לא נעשה דבר, לחולה זה צפויים חיי שעה בלבד. ההלכה היא שפעולה שעלולה להיות “רציחה” אסורה אפילו במי שצפויים לו חיים קצרים ביותר בלבד, ואפילו גוסס אין מתירים לעשות לו פעולות שעלולות לקרב את מותו כמבואר בשו”ע (יורה דעה סימן שלט); אמנם, במידה שמדובר בפעולה רפואית שיש סיכוי שתוכל לרפאותו אפילו חיי שעה נחשבים בכדי להתיר לחלל את השבת עליו (השבות יעקב מאריך בכך בתשובה אחרת, חלק א’ סימן יג). השאלה היא, האם סיכון של חיי שעה ודאיים נדחה מפני פעולה שיש בה סיכוי לאפשרות של חיים ארוכים. על כך מוכיח השבות יעקב שהדבר מותר עקרונית, מסוגיית הגמרא בעבודה זרה (כז, ב). שם אמר רב חסדא: “ספק חי ספק מת אין מתרפאין”. כלומר: אדם שנמצא במצב שבו אם לא ילך לרופא להתרפאות ספק אם יחיה או ימות מחוליו, אסור לו להתרפאות על ידי גויים, משום שאנו מניחים שהרופא הגוי יהרוג אותו, אבל אם “ודאי מת”, כלומר ודאי ימות מחולי זה, מותר להתרפא אצל הגוי, שהרי אין זה אלא ספק אם ימיתו הגוי, ואילו מחוליו ודאי ימות. על כך שואלת הגמרא: “האיכא חיי שעה!” כלומר – הרי גם במקרה שודאי ימות מחוליו, מכל מקום לא ימות מיד, ואילו אצל הרופא הנכרי החשש הוא שיהרגנו מיד? ומשיבה הגמרא: “לחיי שעה לא חיישינן”. כלומר, חיי שעה אינם חשובים בכדי שהאיסור לסכן אותם ידחה את אפשרות ההצלה שקיימת בהתרפאות אצל הרופא הנכרי.
על כל פנים, התוספות במקום מבארים, שלמרות שעבור חיי שעה מותר לחלל את השבת, דהיינו שאנחנו אכן חוששים ומחשיבים חיי שעה, מכל מקום זאת רק כאשר הספק הוא האם נצליח להצילו ממות בטוח ולאפשר לו חיי שעה, אבל כשעומדים על הכף חיי שעה מול אפשרות של חיים ארוכים, מלמדת אותנו הגמרא שאין בכח חיי השעה הודאיים לדחות את האפשרות של חיי עולם, ומותר לקחת את הסיכון.
מכך לומד השבות יעקב שאכן, ניתן לבצע ניתוח כזה. כעין דברי התוספות הוא מביא גם מדברי הרמב”ן בתורת האדם, וכך נפסק בשולחן ערוך יורה דעה סימן קנה, א.
ומכל מקום, במסקנתו מדגיש השבות יעקב:
“ומכל מקום אין לעשות הרופא כפשוטו כן, רק צריך להיות מתון מאד בדבר, לפקח עם רופאים מומחים שבעיר, על פי רוב דעות, דהיינו רובא דמינכר – שהוא כפל, לפי שיש לחוש לקלי דעת, על כן יעשה על פי רוב דיעות הרופאים והסכמת החכם שבעיר”.
בשו”ת בנין ציון, לרבינו יעקב עטלינגר (סימן קיא) עסק גם הוא בנידון זה, לאחר שהוא מביא את אותו מקור הלכתי מהסוגיא בעבודה זרה, הוא נכנס לדון האם מותר לרופא לבצע פעולה זו. הוא מביא את דברי הרמב”ן בספר תורת האדם (שצוטט גם בטור יורה דעה סימן שלו), המפרש את מאמר חז”ל (בבא קמא פה) “ורפוא ירפא – מכאן שניתן רשות לרופא לרפאות” כך: “שלא יאמר הרופא מה לי לצער הזה, שמא אטעה ונמצאתי הורג נפשות בשוגג!”, ומבאר הבנין ציון, שמכך עולה שרופא אינו צריך לחשוש לזה, ומחדש דבר נפלא: כשם שאיסורי שבת החמורים שעונשם סקילה נדחים מפני פיקוח נפש למרות שיש סיכוי שהחולה ישרוד גם ללא הטיפול, “כל שכן שיש להתיר ספק איסור רציחה (=שעונשו סיף בלבד) משום ספק פיקוח נפש!
[על כך הוא מוסיף שיקול נוסף, שמאחר שהרופא מתכוון לרפואה בלבד, הדבר קל יותר, ומפלפל בזה בגדר דבר שאינו מתכוון, ולבסוף כותב שהטעם הראשון עיקר].זהו חידוש נפלא, שאפילו בפעולה רפואית כזו, שיש בה סיכון גדול מאוד, מאחר וסוף סוף בלעדיה אין לחולה אלא חיי שעה, והיא מאפשרת סיכוי של חיים ארוכים, אין לרופא לחשוש ממנה, והדבר בכלל הרשות שניתנה לו לרפא.
אמנם, הפוסקים הביאו בענין זה את דברי המשנת חכמים (סימן מ’), העוסק גם הוא בנידון, וכותב לדון שייתכן שכל ההיתר העולה מהגמרא בעבודה זרה הוא רק לגבי רופא נכרי, אבל רופא ישראל יהיה מנוע מכך. מבלי להכריע בשאלה זו, בדבריו הוא נוטה לומר שרק במקרה שהצלחת הניתוח היא בשיעור שווה לסיכון של כישלון הניתוח יהיה מותר לבצע את הניתוח, אבל אם רוב הסיכויים שימות מהניתוח אין להתיר לסכן את החיי שעה. ועוד כותב “ועל כל פנים לא יעשה כל פעם בלא רשות בית דין, ולא לדמות הענינים, כי בקל יבוא לידי שפיכות דמים”.
יצויין, שבבנין ציון התיר במפורש אף ברופא ישראל; ובתשובת האחיעזר (סימן ט”ז אות ו) הביא את דבריו, וכתב שמאחר ומדובר בטריפה – כלומר מי שאינו יכול לחיות זמן רב (ייתכן שהשיעור הוא י”ב חודש), הרי אדרבה, החומרה אצל נכרי גדולה יותר, שהרי הוא נהרג על הריגת טריפה (רמב”ם הלכות מלכים פרק ט), מה שאין כן בישראל.
ועל כל פנים, האחיעזר כותב שמאחר שיש בזה ספק הצלת נפשות, וספק פיקוח נפש דוחה חיי שעה, אין להבחין בזה כלל בין רופא ישראל לרופא נכרי.
גם בנוגע לנטייתו של המשנת חכמים שלא להתיר אלא במקרה של ספק שקול של הצלחת הניתוח מכריע האחיעזר שמהסוגיא לא משמע כך, אלא מאחר שללא הניתוח בודאי ימות הדבר מותר (ובשו”ת מנחת אשר חלק א סימן קטו כתב שכדבריו נראה עיקר להלכה). אך עם זאת גם האחיעזר מכריע שיש “להתבונן בזה ולסמוך על דעת הרופאים היותר מומחים”.
על מה שעסק בבנין ציון לברר האם הרופא צריך לחשוש לכך שיתכן שיהרוג את החולה, והתבסס על דברי הרמב”ן שהדבר בכלל הרשות לרופא לרפא, הוסיף בציץ אליעזר (חלק ד סימן יג) את דברי הר”ן, הכותב: “ולא בהקזה בלבד איכא ספק הרג, אלא בכל דבר של רפואה יש לך לומר כן, שכולם הם סכנה לחולה שאפשר שסם זה אם יטעה הרופא בו ימית החולה”.
ומכל מקום מעיר הציץ אליעזר שיש חילוק גדול בין המקרים. למרות שמותר לרופא לעסוק ברפואת החולה למרות הסיכון שיש שימות מהרפואה, אין לדמות זאת לנידוננו, מאחר ובדברי הר”ן והראשונים מדובר ברפואה ודאית, אלא שיש חשש לסיבוכים מצד מצבו של החולה עצמו; מה שאין כן בנידוננו שבו הסיכון נובע מעצם הטיפול.
לגופו של ענין, הוא מביא את דברי הבית מאיר (יורה דעה סימן שלט) שמכריע בקצרה להיתר, ואת דברי השבות יעקב, ומאריך במשקלם של הייסורים בהקשר זה, ומכריע גם הוא להיתר.
לסיכום, אנו רואים כי דעת רוב הפוסקים היא להיתר, אך הפוסקים הכפיפו היתר זה לכך שהדבר יהיה בהסכמת הרופאים המומחים שבעיר, ובהיתר בית דין. לכאורה, מאחר שניתוח השתלה כזה מתבצע רק לאחר אישור של הגורמים המוסמכים, ואכן ל – FDA האמריקני התייחסות מפורטת לנושא, והניתוח אינו מתבסס על רעיון והשערה של רופא מסויים אלא על מחקר ארוך שנים, ושלבי ניסוי קודמים על בעלי חיים, ותאוריה רפואית מנומקת המתייחסת למכלול הסיכונים האפשריים ודרכי המניעה שלהם, ניתן לומר שאכן ניתוח זה עונה לדרישות שהציבו הפוסקים וביצועו מותר.
כאמור, הדבר מותר רק כאשר על הכף חיי שעה בלבד, אך כאשר יש לחולה זה סיכוי טוב לחיות חיים ארוכים אין להתיר ביצוע פעולה מסכנת חיים כזאת [אם כי הדבר תלוי בכל מקרה לגופו על פי הוראת חכם]. מהם חיי שעה בהקשר זה?
ברש”י בעבודה זרה שם ביאר את קושיית הגמרא, שאצל הרופא הנכרי ייתכן שיהרגנו מיד, ואם לא יעשה דבר יתכן שישרוד “יום או יומיים”. באחיעזר (יורה דעה סימן טז) מבאר, שאין הכוונה ליום או יומיים דווקא, אלא אפילו חיים של כמה חודשים מוגדרים חיי שעה. בדרכי תשובה בסימן קנה שם, הביא דעות אחרות. בחכמת שלמה יו”ד שם כתב שאפשר שהוא תלוי בי”ב חודש, כהגדרת טריפה, וכן כתב האגרות משה (חלק ב סימן עה). אך בשו”ת מנחת אשר (שם) כתב שאין אלו אלא דברי נביאות, שהרי גדרים אלו של טריפה ושל חיי שעה אינם שווים. להלכה הוא מכריע:
“אלא נראה עיקר דאין בזה גדר ברור אלא כל שמתנוון והולך עד שימות תוך זמן שבעיני בני אדם נחשב זמן מועט הוי בכלל חיי שעה, ולמעשה נראה דיש לקבוע זמן של ששה חודשים וכמו שכתב באחיעזר, מפני שראיתי מחקרים רפואיים שקבעו דהערכות הרופאים על מוות צפוי עד ששה חודשים יש בהם רמת דיוק גבוהה מאוד, אך כשהרופאים מעריכים תוחלת חייו של חולה לתקופה של שנה או יותר מצוי מאוד שהחולים האריכו ימים שנים רבות”.
לבסוף הוא מציין שגם קביעה זו אינה מוחלטת אלא “הכל לפי הענין והמצב”.
כפי שראינו, מעבר לכך שהפוסקים התירו זאת עבור החולה, הם התייחסו גם לכך שמותר לרופא, אפילו ישראל, לבצע את הפעולה, וביססו זאת על הרשות לרופא לרפא (אף שיש שאכן הסתייגו מההשוואה למקור זה, אך גם לדעתם אכן הדבר מותר לרופא). במאמר שכתבנו בעבר התייחסנו לשאלה האם מותר לרופא לסרב לבצע טיפול כזה. כידוע, הרשות לרופא לרפא אינה רשות בלבד, אלא חובה גמורה לעסוק ברפואה, כפי שנפסק בשולחן ערוך (יורה דעה של״ו, א׳):
“נתנה התורה רשות לרופא לרפאות, ומצוה היא, ובכלל פיקוח נפש הוא, ואם מונע עצמו – הרי זה שופך דמים”.
ידועים בהקשר זה גם דברי הרמב”ם בפירוש המשניות (נדרים, פ״ד מ״ד), הכותב “שחייב הרופא מן הדין לרפאות חולי ישראל. והרי הוא בכלל אמרם בפירוש הכתוב (דברים כ”ב, ב’) “והשבתו לו – לרבות את גופו” שאם ראהו אובד ויכול להצילו הרי זה מצילו בגופו או בממונו או בידיעתו”.
ברמב”ן בפירושו על התורה (ויקרא כ”ה, ל”ו) כתב, שחיוב הצלת נפשות הוא מהכתוב ״וחי אחיך עמך״. ולכאורה לפי זה ברפואה במקום של פיקוח נפש יש בזה גם מצות “וחי אחיך עמך”. מהרמב״ן (תורת האדם, שער הסכנה) משמע מקור נוסף, והוא מהפסוק ״ואהבת לרעך כמוך״, וכמו שמדייק בשו״ת ציץ אליעזר (ח״ה, בקונ׳ רמת רחל, סי׳ כ״א).
אם כן, המסקנה היא שקיימת חובה על הרופא לרפא את החולה, לכל הפחות חולה שנמצא תחת השגחתו.
כאמור, משאנו מניחים שמותר לחולה לעבור פרוצדורה כזאת, אנו יכולים גם להניח כי מותר לרופא לבצע את הפרוצדורה הזאת עבורו. אך האם מותר לרופא לסרב לבצע את הטיפול? הרופא עשוי שלא לרצות לבצע פרוצדורה כזאת מחשש לחיי החולה או אף למוניטין שלו. האם הרשות בידו?
מחד גיסא, סביר להניח, כי החובה שקיימת על הרופא מוגדרת היטב כחובה “לרפא”. מהי רפואה? פעילות שעל פי הידע הרפואי מוגדרת כרפואה. גם אם מותר לחולה לעבור טיפול רפואי מסוג זה, בכדי לנסות ולהציל את חייו, הדבר איננו נכנס תחת ההגדרה “רפואה”. מאחר שרוב הסיכויים הם שהחולה ימות בניתוח ולא משהו אחר, פעולה זו איננה נחשבת כרפואה. הסיכוי הנמוך שהחולה ישרוד ואף יחיה יותר מאשר מתאפשר בדרך הטבע איננו רלוונטי להגדרת פעולת הרופא במקרה זה.
Yossi Sprung
Add comment