קריטריון הגיל בתורים להשתלת איברים

נושא הקדימות בהצלת נפשות בהלכה הוא מורכב וידוע, ועמדנו עליו במספר מאמרים בעבר. להלן נתייחס בעז”ה לקריטריון הגיל בתרומות איברים. הדיון יתייחס לחלק משיקולים שעלו בוועדה רב תחומית שהתכנסה בישראל בשנת 2013 ועסקה בשאלה זו.[1]

אילו היו די איברים להשתלה, השיקול היחיד האם לבצע השתלה היה האם תהיה למטופל תועלת מהשתלה זו או לא (ובודאי אפשרות של נזק). המציאות בימינו היא שהביקוש לאיברים להשתלה עולה במידה ניכרת על ההיצע. לכן, נקבעו קריטריונים לכניסה לרשימת המושתלים, וכן לתיעדוף בין המועמדים. יצוין כי מתוך רשימת ההמתנה, ישנה בישראל תמותה של כ-8% מקרב הממתינים, שלא הספיקו להגיע להשתלה.

עד לפני מספר שנים, היה קיים קריטריון גיל להשתלות כתנאי סף: מגיל מסוים, תלוי באיבר המדובר, לא היה ניתן כלל להיכנס לרשימת ההמתנה.[2] ועדה רב-תחומית מטעם משרד הבריאות בחנה נושא זה מחדש. בין היתר נלקחה בחשבון ההערכה שביטול קריטריון הגיל יגדיל את רשימת ההמתנה בכ-30%.

השיקולים שהובילו לקביעת קריטריון הגיל מלכתחילה היו תוצאות פחות טובות של ההשתלות אצל מושתלי לב או ריאות שגילם עולה על 65. (כאמור, שיקול זה היה הכרח המציאות במצב שבו אין די איברים להשתלה). אמנם, כשמדובר על חמש שנות שרידות אחרי ההשתלה – אין הבדלים משמעותיים בין מבוגרים לצעירים. בהשתלות כבד, אין כמעט הפרשים בטווח השנה הראשונה בין מבוגרים לצעירים, אך בטווח של חמש שנים יש הבדל משמעותי בין צעירים (18-29) למושתלים בגיל 50.[3]

לאחר דיון הוועדה החליטה בשנת 2013 לשנות מצב זה:

1. להסיר את מגבלת הגיל כתנאי סף.
2. הגיל לא ישוקלל בנוסחת ההקצאה, למעט כשיש לכך הצדקה רפואית (לדוגמא, בתרומות כליה).
3. הועדה המליצה לבחון כלים אחרים, כמו מדד השבריריות, אך לא כתנאי סף אלא כחלק מנוסחת ההקצאה.

בבסיס ההמלצות של הוועדה נלקחו בחשבון כמה שיקולים:

ראשית, בהשתלות לב, ריאות וכבד, בדרך כלל ההשתלה היא בגדר של הצלת חיים, והדרה מרשימת המועמדים משמעותה גזר דין מוות במוקדם או במאוחר. זאת בשונה מכליות, שישנה אפשרות לטפל באמצעות דיאליזה, למרות שטיפול זה פוגע קשות באיכות החיים.

שנית, ההתייחסות לגיל כשלעצמו היא שרירותית, ומבוססת על גיל כרונולוגי ולא על גיל ביולוגי (כלומר, על מספר השנים ולא על מצבו של האדם).

שלישית, נוצר פער בסיסי בין גיל התורמים, שעלה עם השנים וחרג הרבה מעבר למגבלת הגיל לנתרמים. כך נוצר מצב שבו נעשה שימוש באיברים שנתרמו מגופו של בן 75, אך אדם באותו הגיל אינו זכאי לתרומה.

המתח העיקרי בשאלה זו הוא בין שתי גישות בסיסיות. הגישה האחת, המצדדת בהבחנה על רקע גיל, תטען כי השיקול העיקרי בהשתלה צריך להיות “מיקסום התועלת”, כלומר התייחסות לסיכוייו של הנתרם לשרוד את הניתוח, וכן מספר השנים המשוער שבהן יוכל הנתרם ליהנות מהאיבר שהושתל בגופו. גישה זו נתמכת גם בהשערה על רצונם של התורמים, שהאיבר שנלקח מגופם יספק את מירב התועלת. הגישה השניה תטען כי שיקולים של צדק ושוויון מונעים הבחנות כאלה.

ביסודה של החובה להצלת נפשות מצינו סדר קדימויות במשנה במסכת הוריות (ג ו-ח):

“כל התדיר מחבירו קודם את חבירו, וכל המקודש מחבירו קודם את חבירו… האיש קודם לאשה להחיות ולהשיב אבדה… כהן קודם ללוי; לוי לישראל; ישראל לממזר; וממזר לנתין; ונתין לגר; וגר לעבד משוחרר. אימתי? בזמן שכולן שוין; אבל אם היה ממזר תלמיד חכם וכהן גדול עם הארץ – ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ”.

כפי שמבואר ברמ”א (יורה דעה רנב, ח) על בסיס דברי הבית יוסף (סימן רנא), המדובר גם במקרים של הצלת חיים, ולגביהם נשנו קדימויות אלו.[4] הפוסקים כתבו כדבר ברור, שקדימויות אלו אינן מתקיימות אלא כאשר סיכויי ההצלה ורמת הדחיפות שווים, וכן

הצלת שני האנשים הגיעה לפני המציל כאחת. אך כאשר אין הדבר כן, יש להקדים את מי שסכנה מידית רובצת עליו, ומאידך להעדיף את מי שפעולות ההצלה יועילו לו יותר.[5]

כך כותב בשו”ת שבט הלוי (שם):

“ומה ששאל לענין אין מעבירין, בודאי אם בא ראשון צריך לטפל בו ראשון אף על פי שיודעים שבאים עוד אחרים, יהיה כהן או לוי או איש או אשה, אבל אם כולם מונחים לפניו, או בעוד שמכין עצמו לטפל ועדין לא התחיל בטפול באים אחרים פצועים, צריך לעיין אם יש כאן דין “אין מעבירין מן המצות” כדי לבטל הלכות קדימה שנתנו חז”ל.  מכל מקום פשוט, דאם מצב של מי שאינו זוכה בהקדמה נוטה לחמור יותר, וסיכון גבוה, דעלינו לגשת קודם אליו, והדברים פשוטים, וכן אם כבר התחיל לטפל באחד, אסור לעזוב אותו מכח דין הקדמה לבד”.

“כאשר בפקוח נפש ובהצלה עסקינן”, כותב מורנו הגאון הגדול רבי אשר וייס שליט”א, “שני שיקולים אלה בלבד נר לרגלנו ואור לנתיבותינו. וכיוצא בזה כתבתי בתשובה לאנשי הצלה ששאלו לגבי דיני קדימה בהצלה בתאונות דרכים או בפיגוע המוני לא-עלינו, וביארתי שאין להקדים כהן ללוי ואיש לאשה אלא יש לשקול ולהקדים את אלה שסכנה מידית רובצת עליהם ואת אלה שיש יותר סיכוי להצילם”.

אך כאמור, מעיקר הדין – כאשר התנאים שווים, ישנה קדימות הלכתית עקרונית בין איש לאשה, כהן ללוי וישראל, וכיוצא בזה.

רבי יעקב עמדין, בספרו “מגדל עוז” (פרק ‘אבן בוחן’ פינה א) מוסיף ומפרט קטגוריות נוספות של קדימה, שאינן מפורטות במשנה. ביניהן הוא מונה קדימה נוספת שעוררה דיון הלכתי ער. על פי דבריו שם, הצלת בחור – קודמת להצלת זקן; והצלת זקן בריא קודמת להצלת זקן חולה.

מדוע להקדים את הצעיר לזקן? אפשרות אחת היא, שחייו של הצעיר חשובים לנו יותר משל הזקן, מפני שלצעיר ישנם חיים שלמים לפניו, או מפני שהוא עתיד לפרות ולרבות, מה שאין כן הזקן. הד לכך ניתן לראות בדבריו שם, שהצלת אדם שאינו יכול להוליד מאוחרת להצלת מי שיכול להוליד. אפשרות נוספת היא, שאין כל מעלה לצעיר על הזקן מצד עצמם, אלא שכפי שראינו מדברי הפוסקים, הקדימה העליונה ביותר היא על פי סיכויי ההצלה, וככל שהאחד הוא בעל סיכויים טובים יותר להצלתו מאשר השני – יש להקדימו; על פי זה ניתן

לחשוב כי בדרך כלל סיכויי ההצלה של הצעיר טובים יותר משל הזקן (כמובן, שהדבר תלוי בסיטואציה המדוברת: ישנם מקרי סיכון חיים שאין להבדיל בין צעיר לזקן בהקשר זה, כמו חילוץ).

כך או כך, גדולי הפוסקים בדורנו דחו באופן נחרץ את דבריו של היעב”ץ. כותב רבי משה פיינשטיין זצ”ל:

“ובדבר זקן מופלג שנחלה, ודאי מחויבין לרפאותו במה שאפשר כמו לאיש צעיר, ואף אם אין החולה הזקן רוצה באמרו שמאס בחייו. ואסור אף להעלות על הדעת דברים כאלו, אף שהאומר זה הוא רופא גדול. ואף לענין קדימה להרופא למי ילך מסתבר שאין להתחשב בזה”.

רבי שלמה זלמן אוירבאך זצ”ל, במכתב לפרופ’ שמעון גליק, כותב:

“…ולכן צריכים להתחשב בעיקר עם גודל הסכנה ועם הסיכויים להצלה – התחשבות בגיל לא באה כלל בחשבון”.

כלומר: אמת היא שאם משום זקנתו של הזקוק להצלה, סיכוייו פחותים משל הצעיר, אם כן יש להקדים את הצעיר; אך לחלוטין לא משום עצם הזקנה.

מעניין לחשוב אלו שיקולים גרמו לר’ משה ולר’ שלמה זלמן, זצ”ל, לשלול על הסף, ללא כל דיון, את האפשרות להקדים את הצעיר לזקן. סביר להניח שנגד עיניהם עמד ערך קדושת החיים ביהדות, שלפיו כל רגע אחד של חיים שווה את כל הון שבעולם. גם זקן שאין צפויות לו שנות חיים ארוכות נוספות, זכאי ליחס המלא של אדם הזקוק להצלה, ויש לטרוח ולהשתדל במלוא היכולת בכדי להצילו. את ערכם של חיי האדם אין למדוד על פי “תפוקה” פוטנציאלית. גם אם הזקן אינו מסוגל עוד להביא ילדים לעולם, הוא יכול לעשות דברים רבים אחרים. ובכל מקרה – חייו יקרים וחשובים לאין ערוך, ללא כל יכולת להשוות ולמדוד בין חייו לחיי הצעיר האחר.

מבחינה מדעית גרידא, ניתן לחשוב על מקרה של נתרם אחד הצפוי לחמש שנות חיים בעקבות ההשתלה, לעומת נתרם שיזכה לעשר שנים ולשאול האם יש מקום להעדיף את האחד על פני חבירו. אך מבחינה הלכתית תורנית, נראה שאין מקום לשאלה זו מעיקרה. אמונתנו היא שהקב”ה הוא החותך חיים לכל חי, ושנות חייו של האדם נקצבות בידיו של בורא העולם. בידינו רק לבחון את הקריטריון האחד של “הצלחת ההשתלה”, כלומר סיכוייו של החולה לשרוד את הניתוח. אפשר גם להתייחס לשיקול של חיי שעה מול חיי עולם – כלומר מטופל אחד שההשתלה תספק לו רק תקופת חיים קצרה אך הוא למעשה נמצא

בעיצומו של תהליך התנוונות שסופו המשוער מוות, לעומת מי שההשתלה עשויה לתת לו חיים ארוכים. אלו שיקולים הלכתיים רלוונטיים שמצינו אותם בכמה הלכות. אך כאשר יש לפנינו שני מטופלים שצפויים במידה דומה לשרוד את הניתוח לפחות שנה, ויש להם סיכוי לחזור לאיתנם, אלא שעל פי הסטטיסטיקה הטבעית זה צפוי לחיים של חמש שנים וזה לחיים של עשר שנים – אין כל רלוונטיות לנתונים אלו. אין בידינו להעריך לא את משך החיים, ולא את משמעותם וחשיבותם כלפי שמיא.

רצונו של התורם גם הוא אינו אמור לבוא בחשבון. זאת, משום שאין לו הסמכות לקבוע מה ייעשה באיבר שנתרם ממנו. ההלכה אינה מכירה במושג הבעלות של האדם על גופו; ובכל מקרה, כשיש לפנינו איבר מסוים להשתלה הערך היחיד הקובע הוא הצלת הנפשות והקדימויות שנקבעות במסגרתה.[6]

[1] ההתייחסות לעבודת הוועדה להלן היא מתוך הדו”ח המסכם שלה.

[2] רישום לתרומת לב – עד גיל 65. בני 65 עד 75 יכלו להירשם לתרומת איבר שנפסל לשימוש עבור רשימת ההמתנה הרגילה, אך נחשב בר שימוש, אם כי בדרגת סיכון מוגברת. ריאות – עד 65, עם רשימה אלטרנטיבית עד 70. כבד – נוצרו שתי רשימות המתנה: האחת לילדים עד גיל 18, והשניה למבוגרים עד גיל 67. כליות – לא היה קריטריון סף, אך נשקלה השוואה בין גיל התורם לגיל הנתרם.

כלל נוסף: מי שנכנס לרשימת ההמתנה וקודם ההשתלה עבר בגילו את הסף, אינו מוצא מהרשימה. בכבד שוקלים האם סיכוייו לשרוד את הניתוח טובים. בלב אלו מקרים נדירים.

[3] בגילאים אחרים לא נמצאה מובהקות בהצלחת ההשתלה.

[4] וזו היא הגישה ההלכתית המקובלת. אך היא איננה מוסכמת. כאן לא ראינו לנכון להאריך בנקודה זו.

[5] ראה: שו”ת ציץ אליעזר (חלק יז סימן עב; ושם במה שהביא מספר שלחן עצי שטים (לבעל מרכבת המשנה) סי’ א סעיף ו); אגרות משה (חו”מ ח”ב סי’ עג, ב); מנחת שלמה (ח”ב סי’ פב, ב) ובדבריו ב’אסיא’ (נט-ס אייר תשנ”ז); שבט הלוי (חלק י סי’ קסז); קובץ תשובות (חלק ג סי’ קנט).

[6] כמובן שכל זה מבלי להיכנס כלל לשאלת תרומת איברים.